【正文】 者。（二）主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可逐步參與一、二級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）對(duì)技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)首席專家認(rèn)可授權(quán)后方能開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)。術(shù)前討論制度凡擇期手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄。按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進(jìn)行的第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細(xì)討論外，科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家參與討論。討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。制定手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論時(shí)，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，然后由科主任簽字。急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、步驟、應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)成《術(shù)前討論記錄單》，并及時(shí)納入病案。查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)制度開(kāi)醫(yī)囑、處方應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑者要簽全名，臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，并將藥名經(jīng)醫(yī)師核對(duì)后方可執(zhí)行，用過(guò)的安瓿要保存，經(jīng)兩人核對(duì)與醫(yī)囑相符方可棄去。手術(shù)室查對(duì)制度接病人時(shí)要認(rèn)真查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔和深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。供應(yīng)室查對(duì)制度準(zhǔn)備器械之時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。藥房查對(duì)制度配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。調(diào)配中藥飲片時(shí)，還要查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲(chóng)蛀），查先煎、后下、包煎、沖服等，查后簽字。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。檢驗(yàn)科查對(duì)制度采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。病理科查對(duì)制度收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。放射科查對(duì)制度檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。治療和針刺查對(duì)制度各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間。高頻治療前，應(yīng)檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬物。低頻治療前，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量，出針時(shí)，應(yīng)檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。功能檢查室查對(duì)制度檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)簽名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。一、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論由科室主任（負(fù)責(zé)人）主持，參加人員由科主任（負(fù)責(zé)人）決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。對(duì)急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。三、死亡病歷討論由住院醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等。與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外對(duì)本病的最新進(jìn)展，充分發(fā)表意見(jiàn)，總結(jié)診治、搶救經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。四、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。五、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭(zhēng)議、特殊罕見(jiàn)病例，有科研價(jià)值及涉及法律時(shí)，均應(yīng)盡量主動(dòng)做好死者家屬工作，爭(zhēng)取尸體解剖。六、死亡討論制度討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過(guò)）、討論意見(jiàn)（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷、討論總結(jié)意見(jiàn)和主持人簽名等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱同意后，附到病歷中。值班與交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是根據(jù)對(duì)患者病情和自理能力的評(píng)估，給予不同級(jí)別的護(hù)理，并做出相應(yīng)的標(biāo)記，以保證病人得到及時(shí)有效的觀察和護(hù)理。（一）特級(jí)護(hù)理： 病情依據(jù)：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。（二）一級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理 分級(jí)原則:生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療新技術(shù)管理制度一、我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類管理。（一）第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開(kāi)展的技術(shù)。（二）第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。（三）第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問(wèn)題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見(jiàn)衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。二、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：（一）批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)政處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開(kāi)展并取得預(yù)期效果。（二）在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過(guò)程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見(jiàn)，在征得其同意并在“知情同意書(shū)”上簽字后方可實(shí)施。（三）新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)負(fù)責(zé)人員調(diào)動(dòng)或者發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即報(bào)告。三、新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程：（一）醫(yī)政處做為主管部門，對(duì)于全院開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)。（二）醫(yī)政處定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同經(jīng)營(yíng)處對(duì)其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估。（三）各臨床醫(yī)技科室每年完成的新技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院重點(diǎn)科室要求12項(xiàng)，普通科室1項(xiàng)。（四）原則上，每年3月底前各科室上交當(dāng)?shù)慕?jīng)科室討論、并由科主任簽字確認(rèn)的《申報(bào)表》。（五）各科室在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目過(guò)程中所遇到的各種問(wèn)題，均應(yīng)向醫(yī)政處匯報(bào)。（六）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理制度病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)??等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人