【正文】 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次十五、上年度日最高門診人次：（在 月 日） 人次按照醫(yī)院標準與實施細則的要求，經(jīng)過認真準備與自我評審，目前條件成熟，本院所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查與考核，特申請醫(yī)院評審。 院長（簽名）： 日期：附表：上年度醫(yī)院運營基本數(shù)據(jù)表A、床位設(shè)置與人員配置基本情況表一、評審資料上周期評審時間： 首次評審時間： 醫(yī)院評定等級： 二、床位設(shè)置（一）編制床位 張，可開放床位 張 普通床位 張， 特殊床位 張 特需服務(wù)床位 張， 急診留觀床位 張 干部保健床位 張， 其他床位 張（二）臨時應(yīng)急（即在啟動緊急意外災(zāi)害事故處理預(yù)案時）可加床位： 張三、人員配置（一）員工總數(shù) 名，床位與員工比例：1： 。 在冊職工 名，退休返聘職工 名，外聘衛(wèi)技人員 名 聘用制護士 名，聘用制工人 名（二）衛(wèi)生技術(shù)人員 名，占總?cè)藬?shù) % 醫(yī) 師 名，（未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名） 護理人員 名，（未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名） 醫(yī)技人員：（1）檢驗 名 （2）放射 名 （3）藥劑 名 （4）其他醫(yī)技 名（三）其他專業(yè)技術(shù)人員 名， 名， 名（四）管理人員 名 其中：業(yè)務(wù)管理 名，行政管理 名，黨、工、團人員 名（五）工勤人員 名（社會化服務(wù)：否□，是□，全部□，部分□）四、衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊結(jié)構(gòu)類別主任醫(yī)、護、技師副主任醫(yī)、護、技師主治醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技士合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%醫(yī)師數(shù)護理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：B、醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)表一、基本情況（一）開放床位數(shù) 張，設(shè)置臨床科室 個，醫(yī)技科室 個（二）員工總數(shù) 名（衛(wèi)技人員 名，其中醫(yī)生 名，護理人員 名）二、工作量（一）門診 人次，急診 人次，門診手術(shù) 人次（二）入院 人次，出院 人次，住院手術(shù) 人次三、經(jīng)營運行狀況（一）總收入 萬元（其中藥費收入 萬元，財政補貼 萬元）（二）總支出 萬元（其中人員經(jīng)費 萬元）其中：（1）住院收入 萬元（其中住院藥費收入 萬元）， 每床日費用 元/床日，其中藥費 元 （2）門急診收入 萬元（其中門急診藥費收入 萬元）， 每門診人次費用 元/人次，其中藥費 元四、工作情況（一）門診三次確診率 % （二）住院七日確診率 %（三）醫(yī)院感染率 % （四）無菌切口甲級愈合率 %（五）無菌切口感染率 % （六）治愈好轉(zhuǎn)率 %（七）死亡率 % （八）急診危重病人搶救成功率 %（九）病房危重病人搶救成功率 % （十）出入院診斷符合率 %（十一）住院病歷甲級率（自查） % （十二）受理醫(yī)療投訴 件（十三）市級以上科研立題 項 （十四）獲市級以上科技成果 項（十五）人才培養(yǎng)投入經(jīng)費 萬元需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：C、醫(yī)院評審考核主要業(yè)績指標表基本指標年度值修正指標（177。）年度值年門診人次每床位日平均門診人次年急診人次年急診搶救人次數(shù)年住院病人出院數(shù)一周內(nèi)患者再住院率%年住院手術(shù)例數(shù)（CM3分類0199）年門診手術(shù)例數(shù)（CM3分類0186）年門、急診人次/每名醫(yī)生年床位工作日/每名醫(yī)生年門、急診人次/每名護士年床位工作日/每名護士病理診斷與臨床主要診斷符合率%手術(shù)前后診斷符合率% 治愈好轉(zhuǎn)率%病房危重病人搶救成功率%醫(yī)院感染率%無菌切口甲級愈合率%平均住院日平均床位工作日床位使用率%床位周轉(zhuǎn)率1抗生素處方/百張門診處方注射處方/每百張門診處方1每門診人次費用門診藥品占門診總收入比重%1每住院床日費用錯誤！鏈接無效。1流動比率%（2）固定資產(chǎn)凈值率%1對尊重病人權(quán)利的評價職工對醫(yī)院工作的評價1公開發(fā)表論文（ISSN）/論著數(shù)/承擔部、省、市、院的科研項目與獲獎數(shù) /注釋：評審資料為上一年度資料；基本指標是對醫(yī)院績效進行初步判定；修正指標是進一步對基本指標出現(xiàn)偏差的因素進行調(diào)整；結(jié)合基本指標、修正指標取得醫(yī)院績效的綜合評價；流動比率=流動資產(chǎn)/流動負債需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：D1 醫(yī)院藥品購銷情況表科目（）年度注釋藥品購銷情況進銷差價情況*藥品購入總成本（萬元）藥品庫購入藥品所需總金額，包括中成藥、西藥和飲片。*進銷差價金額（萬元）批零差價與藥品折扣讓利之和，包括中成藥、西藥和飲片。差價率（%）西藥進銷差價分析*購入成本（萬元）藥品庫購進西藥金額系指西藥庫購進的國產(chǎn)、合資和進口藥的總金額。*差價總金額（萬元）批零差價與藥品折扣讓利之和（不含讓利給病人的部分）。差價率（%）中藥進銷差價分析*購入成本（萬元）含中成藥與飲片，以中藥庫購進中藥時所付款的金額計算。*差價總金額（萬元）差價率（%）招標采購*購入成本（萬元）*品種數(shù)（個）差價減少金額（較上年同期）（萬元）讓利于病人金額（萬元）進口藥*購入成本（萬元）進口藥系指在中國大陸地區(qū)以外企業(yè)生產(chǎn)的藥品*品種數(shù)（個）注：“*”由醫(yī)院提供數(shù)據(jù)人填寫需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：D2 醫(yī)院藥品使用情況表科目（）年度注釋年藥品使用情況門診和住院藥品收入門診藥房*總收入（零售價，萬元）門診各藥房（含急診藥房）發(fā)出藥品的總收入，包括西藥、中成藥和飲片收入。占藥品總收入（%）住院藥房*總收入（零售價，萬元）住院各藥房發(fā)出藥品的總收入，包括西藥、中成藥和飲片收入。占藥品總收入（%）抗菌藥使用情況*西藥藥品總出庫總金額（零售價，萬元）門診各科藥房及急診藥房和住院藥房，不包括中成藥和飲片的收入。*抗菌藥出庫金額（零售價，萬元）本項統(tǒng)計的抗菌藥物，包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成份的抗菌藥（見醫(yī)保目錄分類）。占西藥出庫總金額（%）門診藥房*抗菌藥出庫金額（零售價，萬元）占抗菌藥總金額（%）占門診藥房總收入（%）住院藥房*抗菌藥出庫金額（零售價，萬元）占抗菌藥總金額（%）占住院藥房總收入（%）注：“*”由醫(yī)院提供數(shù)據(jù)人填寫需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：D3 （）年度藥品出庫金額前10位排序排序商品名（通用名）規(guī)格單位出庫量出庫金額（零售價，萬元）需要另加說明的事宜：D4 （）年度抗生素出庫金額前10位排序排序商品名（通用名）規(guī)格單位出庫量出庫金額（零售價，萬元）需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名： 科主任簽名： 填表人簽名： 日期：附件：醫(yī)院運營基本數(shù)據(jù)表填寫說明一、床位設(shè)置與人員配置基本情況（一）床位設(shè)置欄目：“特殊床位”是指按照主管部門編辦下發(fā)或文件規(guī)定的各類監(jiān)護床位。（二）人員配置欄目：醫(yī)師是指已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與取得執(zhí)業(yè)注冊的人員，未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可是指本屆與歷屆中未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師。（三）護士是指已獲得注冊資格的人員，包含合同制護士獲得注冊資格的情況。未轉(zhuǎn)正及未取得執(zhí)業(yè)許可是指本屆與歷屆中未轉(zhuǎn)正及未取得注冊資格的護士。（四）其他專業(yè)技術(shù)人員是指取得財會、計算機、醫(yī)學工程、機電等專業(yè)資格，并在本專業(yè)崗位上工作的人員。（五）管理崗位人員中多崗兼職的人員，只填寫首崗，不能多崗填寫。二、本年度/上年度醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)（一）經(jīng)濟運行狀況欄目：財政補貼是指經(jīng)營補貼，不含基建、大型設(shè)置購置等專項經(jīng)費。（二）工作情況欄目：對門診三次確診率未統(tǒng)計的醫(yī)院可不填。三、醫(yī)院評審考核主要業(yè)績指標表（上年度）：詳見下方的注釋（一）按照四川省衛(wèi)生廳衛(wèi)生統(tǒng)計報表規(guī)定填寫相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)；（二）抗生素處方/百張門診處方：按《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定要求進行，抽取100張門診處方（干部保健、特需、兒童處方除外）進行分析；（三）注射藥處方/每百張門診處方：按《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定要求進行，抽取100張門診處方（干部保健、特需、兒童處方除外）進行分析；（四）流動比率：流動資產(chǎn)247。流動負債，通常應(yīng)≥2；（五）對尊重病人權(quán)利的評價：由醫(yī)院通過自查，了解患者對本項目的滿意程度；（六）公開發(fā)表論文數(shù)：是指評審前三年中在具有ISSN編碼的雜志上發(fā)表的論文。（七）承擔部、省、市、院的科研項目與獲獎：是指評審前三年中所承擔的部、省、市、院的科研項目與獲獎。四、14醫(yī)院藥品使用情況表：詳見表中的注釋內(nèi)容總結(jié)
（1）巴中市一級醫(yī)院評審標準(試行)
一、基本標準
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]30號），結(jié)合我市實際，一級醫(yī)院必須符合以下基本標準才能參加等級評審
（2）至少有5名主治醫(yī)師(含主管技師、主管護師)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名、執(zhí)業(yè)護師812名和相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員，隨著床位數(shù)的增加，人員資質(zhì)和數(shù)目應(yīng)該匹配