20xx年醫(yī)學(xué)專題—神經(jīng)外科的手術(shù)原則-資料下載頁
2024-11-19 05:24本頁面
【正文】 對這種病人如果先做硬膜下血腫，術(shù)中往往會因為硬膜下血腫側(cè)減壓后，出現(xiàn)對側(cè)硬膜外血腫突然增大，從而造成術(shù)中急性腦膨出，造成嚴(yán)重的腦損害。所以對這類病人，我們一般全頭消毒后，先做硬膜外血腫側(cè)，懸吊硬膜，注意不剪開硬膜，回納骨瓣，再行硬膜下血腫側(cè)手術(shù)。硬膜外側(cè)皮瓣可以等對側(cè)手術(shù)后在縫合以節(jié)約時間。這在手術(shù)熟練的情況下一般需時不多，卻可以避免嚴(yán)重的后果。solarjm wrote:同意樓上，那側(cè)先做，這是大家往往忽略的我個人覺得，先做那側(cè)要根據(jù)情況，要分析硬膜外血腫形成的原因，在下面幾種情況下硬膜下血腫側(cè)減壓后，要注意血腫急劇增大的可能性1，骨折線跨硬腦膜中動脈主干或主要分枝，2，凹陷骨折，骨折線錯位明顯，3，骨折線跨越竇腔。在上面情況下支持硬膜外血腫側(cè)先做。這時雖然硬膜外血腫小，但是清除后，按照顱內(nèi)壓曲線，卻大幅度降低了顱內(nèi)壓，并且顱內(nèi)壓會再重新分布，避免了硬膜外血腫側(cè)，因為減壓后，血腫集聚增大的情況。如果是線形骨折板障的出血，則可以先做血腫多的硬膜下血腫側(cè)。誠如所言。但是在中線結(jié)構(gòu)已經(jīng)向EDH側(cè)移位的情況下呢？這才是提問的重點。我的意見是，在充分考慮硬膜外血腫有可能擴大的一般規(guī)律的前提下，根據(jù)患者的病程時間，顱內(nèi)壓的高低和產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變等因素來綜合確定。與此問題相類似，在同時存在明顯的幕上，幕下站位性病變時，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？在同時存在明顯的幕上，幕下站位性病變時，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？ 先處理幕下病變會引起幕上腦組織進一步向小腦幕切跡疝出。引起重要結(jié)構(gòu)的受壓，進一步，影響呼吸和循環(huán)的功能。很明顯要先處理幕上站位性病變。但是，幕上兩側(cè)病變的處理涉及的情況不同。在有中線偏移的情況下，病人面臨的最嚴(yán)重的情況是整體的顱內(nèi)壓的增高，這是首先要處理的問題。硬膜外血腫清除所需花的時間短，清除后，一定程度上降低了整體的顱內(nèi)壓，為對側(cè)血腫清除提供了搶救的時機，顱內(nèi)壓降低后對側(cè)腦供血好轉(zhuǎn)，缺血改善，避免了腦子嚴(yán)重的疝出；缺點是使腦子一定程度向該側(cè)方法偏移，這種偏移一定程度損傷的是內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)，如下肢肌力受影響。這種可能損害與引起硬膜外血腫急劇擴大，造成腦膨出的損害要輕微的多。臨床上，我們往往見到在腦膨出出現(xiàn)后，很難處理，縱然我們考慮到硬膜外血腫急劇擴大所致，但是這時腦子嚴(yán)重膨出已造成嚴(yán)重腦損害，對側(cè)血腫往往來不急清除。昨天我科就恰逢一例，右額葉減壓后，腦急劇膨出，速度很快，來不急探察遠隔部位，只好草草收場。綜合上面所述，是否該先做那側(cè)，要結(jié)合病人情況，充分考慮權(quán)衡病人出現(xiàn)在減壓后硬膜外血腫急劇擴大的可能性。在出現(xiàn)我上面所述可能性大的情況下就應(yīng)該先做硬膜外血腫。可能性小者，先做硬膜下血腫，并做好對側(cè)開顱準(zhǔn)備。個人意見僅供參考，望各位兄弟在臨床實踐中總結(jié)完善，該方面的理論，為以后的工作提供有益的信息。另外，對于產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變，并不是說非得清除產(chǎn)生責(zé)任病變才能降低顱內(nèi)壓，按照壓力曲線，在顱高壓情況下，清除任何處一點病變都可以極大的降低顱內(nèi)壓。要考慮的重要的是清楚病變的順序。臨床上RBR，風(fēng)險效益比是重要指導(dǎo)因素。請考慮，急性腦膨出對腦的損害性的大小，產(chǎn)生時是否能夠處理，是否能及時的處理？處理時是否很棘手？印象中，國內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生在腦室穿刺時，進針方向大多朝向雙側(cè)外耳道連線。而本人在國外學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，他們多朝向外耳道前1厘米方向進針。通過本人臨床試用發(fā)現(xiàn)，該穿刺方法能將引流管置于室間孔附近，有利于第三、第四腦室的引流。對腦出血破入腦室的病人，特別是第三、第四腦室有鑄型的病人，引流效果往往很好。關(guān)于術(shù)中急性腦膨出一些病人在徹底清除血腫以后，仍發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中急性腦膨出。其最常見于急性硬膜下血腫合并低血壓及缺氧患者。下面我們對該問題的系統(tǒng)處理方法作一闡述。首先應(yīng)進一步確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置正確，作動脈血氣分析。PaO2應(yīng)高于100mmHg，PaCO2 30－35mmHg。抬高手術(shù)床的頭部，盡量減少頭部和頸部的旋轉(zhuǎn)。嚴(yán)重的高血壓應(yīng)予控制，而輕度的低血壓亦應(yīng)避免，因為血壓降低往往引起明顯的顱內(nèi)壓增高。采取上述措施后，應(yīng)進一步給予麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松劑和甘露醇，并行腦室切開，釋放腦脊液。必須確認(rèn)是否存在隱形出血而導(dǎo)致對側(cè)或同側(cè)顱內(nèi)血腫發(fā)生。如條件允許，可行術(shù)中超聲波檢查，并可行對側(cè)鉆孔探察。對于特別頑固的病例，可行巴比妥療法：靜脈給予戊巴比妥10mg/kg，持續(xù)20－30min。交替給予短效全身麻醉藥etomidate和propofol，以有效降低顱內(nèi)壓。如患者有低血壓的危險，可應(yīng)用etomidate，而propofol和戊巴比妥可能明顯降低患者血壓。腦保護劑的應(yīng)用在本章的其他部分討論。如果采取以上措施后仍腦膨出仍頑固存在且未發(fā)現(xiàn)明確原因則應(yīng)該作進一步手術(shù)減壓，復(fù)查顱腦CT。如果術(shù)中根據(jù)術(shù)前CT或術(shù)中超聲波檢查的結(jié)果確信不存在顱內(nèi)占位性病變，可行顳前葉切除及發(fā)生腦疝顳葉內(nèi)側(cè)復(fù)位。在一組嚴(yán)重單側(cè)大腦半球膨出的10例病人中，行全顳葉切除，其中7例恢復(fù)良好，術(shù)中可選擇去骨瓣或?qū)⒐前攴胖糜陬^皮下，以獲得更充分的減壓?；蛘邔簳r骨瓣放置于腹部皮下，待以后顱骨修補時應(yīng)用。是否采用大骨瓣減壓目前仍存在爭議。早期的研究不支持大骨瓣的應(yīng)用，最近，Miller 和 Gaab及其同事研究指出，對于年齡小于40歲，存在單側(cè)腦膨出的患者適用大骨瓣減壓。Gaab報道34例該類型患者，采用去額顳頂大骨瓣減壓和硬膜擴大，68％的患者恢復(fù)良好，15％的患者死亡。術(shù)后顱內(nèi)壓明顯降低。即使未發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦膨出的明顯原因，術(shù)后應(yīng)立即行顱腦CT檢查。內(nèi)容總結(jié)
（1）神經(jīng)外科的手術(shù)原則
Ossama AlMefty 著，徐桂興 譯
1. Remove the bone, leave the brain alone.
為盡可能保護腦組織，需要盡可能多的切除顱骨
（2）bid=46amp。id=382178amp。tpg=1amp。ppg=1amp。sty=1amp。age=30382178
關(guān)于術(shù)后引流管
我們現(xiàn)在的做法是：
鎖孔手術(shù)或其它小切口手術(shù)止血徹底后硬膜外或皮下可不放引流管
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