【正文】 壓的控制一定會(huì)獲得轉(zhuǎn)歸的改善。這種情況同樣存在于低溫和去骨瓣減壓的相關(guān)研究中。,第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。,共識(shí)意見(jiàn)12：現(xiàn)有證據(jù)不支持重癥腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥治療。當(dāng)其他內(nèi)科和外科治療手段仍不能控制(k242。ngzh236。)患者顱高壓時(shí)，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥作為挽救性治療措施。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。,5.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在低溫治療中的應(yīng)用 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過(guò)程中，目的在于輔助降溫并預(yù)防(y249。f225。ng)和控制寒戰(zhàn)。盡管如此，目前尚無(wú)低溫治療期間用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識(shí)。,第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。,2010年的一項(xiàng)薈萃分析納入了44項(xiàng)心搏驟停后進(jìn)行低溫治療的臨床研究(y225。njiū)，實(shí)施地點(diǎn)包括美國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本、以色列和15個(gè)歐洲國(guó)家，共68個(gè)ICU。44項(xiàng)研究中有4項(xiàng)在實(shí)施低溫過(guò)程中未使用任何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；剩余的40項(xiàng)研究中心有27項(xiàng)（67.5%）應(yīng)用了咪達(dá)唑侖，9項(xiàng)（22.5%）應(yīng)用了丙泊酚，2項(xiàng)同時(shí)應(yīng)用了苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚，分別各有1項(xiàng)研究應(yīng)用了勞拉西泮或氯胺酮。在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的40項(xiàng)研究中有11項(xiàng)未使用鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物中最常選擇的是芬太尼（20項(xiàng)研究）。這些研究中僅有3項(xiàng)未使用肌肉松弛藥物，最常用的藥物時(shí)泮庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨。這些藥物的應(yīng)用基本代表了歐美國(guó)家在實(shí)施低溫治療過(guò)程中的常規(guī)。,第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。,國(guó)內(nèi)低溫研究中多采用冬眠合劑用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)治療。冬眠合劑曾經(jīng)是低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物，優(yōu)點(diǎn)在于降低體溫測(cè)量閾值，主要缺點(diǎn)在于對(duì)循環(huán)的影響。,第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。,共識(shí)意見(jiàn)13：腦損傷患者的低溫治療過(guò)程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌(qi232。j236。)單獨(dú)以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。（證據(jù)級(jí)別中、推薦級(jí)別高） 共識(shí)意見(jiàn)14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。,共識(shí)意見(jiàn)見(jiàn)匯總?cè)缦拢?共識(shí)意見(jiàn)1：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜示腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)） 共識(shí)意見(jiàn)2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物治療。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)） 共識(shí)意見(jiàn)3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類(lèi)藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無(wú)效時(shí)的挽救(wǎnji249。)性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。,共識(shí)意見(jiàn)4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過(guò)程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級(jí)別中、推薦級(jí)別強(qiáng)） 共識(shí)意見(jiàn)5：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識(shí)評(píng)估量表（如GCS）、瞳孔(t243。ngkǒng)觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)） 共識(shí)意見(jiàn)6：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)和疼痛評(píng)估常規(guī)。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）,第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。,共識(shí)意見(jiàn)7：針對(duì)非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評(píng)估工具包括RASS和SAS。對(duì)于存在主觀(zhǔguān)表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評(píng)估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。對(duì)于腦損傷患者，有研究顯示NVPS可行?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評(píng)估工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱） 共識(shí)意見(jiàn)8：重癥腦損傷患者實(shí)施DIS的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)，目前不宜廣泛開(kāi)展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別強(qiáng)）,第四十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。,共識(shí)意見(jiàn)9：目前尚無(wú)證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合腦損傷患者(hu224。nzhě)。目前常用于重癥腦損傷患者(hu224。nzhě)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱） 共識(shí)意見(jiàn)10：當(dāng)預(yù)計(jì)將于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計(jì)近期無(wú)需進(jìn)行意識(shí)評(píng)估時(shí)，咪達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱） 共識(shí)意見(jiàn)11：對(duì)于超短效阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼和高選擇中樞α2受體激動(dòng)劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,第五十頁(yè)，共五十三頁(yè)。,共識(shí)意見(jiàn)12：現(xiàn)有證據(jù)不支持(zhīch237。)重癥腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥治療。當(dāng)其他內(nèi)科和外科治療手段仍不能控制患者顱高壓時(shí)，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥作為挽救性治療措施。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱） 共識(shí)意見(jiàn)13：腦損傷患者的低溫治療過(guò)程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨(dú)以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。（證據(jù)級(jí)別中、推薦級(jí)別高） 共識(shí)意見(jiàn)14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。（證據(jù)級(jí)別低、推薦級(jí)別弱）,第五十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。,謝 謝！,第五十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)專(zhuān)家共識(shí)。GRADE標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)在于，可以在證據(jù)級(jí)別低時(shí)，可以在證據(jù)級(jí)別低時(shí)，也能夠根據(jù)綜合評(píng)價(jià)，提出強(qiáng)的推薦意見(jiàn)。由于巴比妥類(lèi)藥物對(duì)循環(huán)的影響可能導(dǎo)致腦灌注壓的降低，近年來(lái)有部分研究探討了其他鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)藥物在難治性顱高壓中的應(yīng)用。右美托咪定屬高選擇中樞α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)和弱鎮(zhèn)痛作用，特點(diǎn)是在鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)的同時(shí)能維持患者的意識(shí)清醒，且無(wú)明顯的呼吸抑制作用,第五十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。,