【正文】 顳下入路后方所見(jiàn)結(jié)構(gòu) （五）枕下乙狀竇后入路： 適應(yīng)癥： 1）橋小腦角腫瘤； 2）三叉神經(jīng)痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神經(jīng)切斷術(shù)； 5）舌咽神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)痛； 6）后循環(huán)血管性病變。 體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。無(wú)論選哪一種體位，都要用Mayfield頭架固定頭部。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。 切口：皮膚切口呈弧形、“ C” 形或“ S” 形。 乙狀竇后入路切口 乙狀竇后入路所見(jiàn)到的結(jié)構(gòu) 1. 三叉神經(jīng) 2. 面聽(tīng)神經(jīng) 3. 后組顱神經(jīng) 乙狀竇后入路淺層所見(jiàn)結(jié)構(gòu) 乙狀竇后入路深層所見(jiàn)結(jié)構(gòu) 注意： 1）位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開(kāi)顱應(yīng)顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開(kāi)枕大池。 2）位于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)區(qū)域的病變，應(yīng)顯露出橫竇與乙狀竇，根據(jù)病變決定是否打開(kāi)枕大池。 3）對(duì)于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應(yīng)顯露出乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣，打開(kāi)枕大池。 （六）乙狀竇前入路： 適應(yīng)證：當(dāng)巖斜區(qū)腫瘤體積較大，而且腫瘤的幕下、上部分基本相等，任何單純的幕上或幕下入路不可能很好地顯露腫瘤的全貌時(shí)，需要采用乙狀竇前入路。 主要優(yōu)缺點(diǎn)： 1）小腦和顳葉受牽拉較輕； 2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短； 3）視野可直達(dá)腦干的腹側(cè)和外側(cè)； 4）神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)可得以保留； 5）、可保留乙狀竇、 Labbe靜脈和基底靜脈； 6）、手術(shù)早期可阻斷腫瘤的血液供應(yīng)； 7）、可從多角度、多方位處理病變。 該入路主要缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，開(kāi)顱和關(guān)顱極費(fèi)時(shí)和費(fèi)力，且易發(fā)生腦脊液漏。 體位：側(cè)臥位或仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使巖骨位于最高點(diǎn)，頭架固定。 切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后 1cm,呈問(wèn)號(hào)形。 注意： 顱骨需鉆 4個(gè)孔，橫竇上下各兩個(gè)。第 1個(gè)孔位于星點(diǎn)內(nèi)下，于橫竇、乙狀竇交界處進(jìn)入顱后窩。第 2個(gè)孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進(jìn)入幕上。以上兩孔分別位于乙狀竇兩翼?？缭届o脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開(kāi)。 注意保護(hù)乙狀竇、面神經(jīng)、 Labbe靜脈、滑車神經(jīng)等結(jié)構(gòu)； 嚴(yán)密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏。 （七）枕下中線或旁中線入路 適應(yīng)證： 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變； 2）、 Chiari畸形減壓 體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位 切口： 枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上 2～ 3cm，止于上頸椎。 注意： 1）注意保護(hù)竇匯、橫竇； 2）妥善處理枕竇或環(huán)竇； 3）嚴(yán)密縫合切口，防止腦脊液漏。 （八）遠(yuǎn)外側(cè)入路： 適應(yīng)癥： 1）延髓頸髓結(jié)合部腹側(cè)硬膜下病變； 2）累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變； 3）風(fēng)濕病和生長(zhǎng)發(fā)育性疾病累及椎動(dòng)脈； 4）椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤； 5）位于前方近中線的動(dòng)、靜脈畸形 。 體位：側(cè)臥位，樞椎體與水平位呈45176。 ，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 45176。 ，向下傾斜 30176。 ，同側(cè)肩部向下?tīng)坷故中g(shù)入路有更大的空間，乳突置于手術(shù)野的最高點(diǎn)。 切口：一般為“ C” 形切口，若有枕頸融合，應(yīng)用馬蹄形切口。 “ C” 形切口從耳廓上方開(kāi)始，圍繞耳廓彎向乳突尖，到達(dá)第 1頸椎水平的胸鎖乳突肌。 遠(yuǎn)外側(cè)入路切口標(biāo)記及骨窗范圍 馬蹄形切口起于中線枕外粗隆下5cm,向上走行到枕外粗隆上 1cm，越過(guò)乳突區(qū)，彎向下沿胸鎖乳突肌向下走行。 注意： 1）避免椎動(dòng)脈損傷； 2）避免后組顱神經(jīng)損傷； 3）避免術(shù)后顱頸不穩(wěn)定。 遠(yuǎn)外側(cè)入路所見(jiàn)結(jié)構(gòu) （九）枕部經(jīng)小腦幕入路 適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)及第三腦 室后部病變 體位：取坐位或 3/4側(cè)俯臥位。 切口：馬蹄形切口 以基底在橫竇水平的跨中心馬蹄形皮瓣，進(jìn)入側(cè)在下方，多從右側(cè)進(jìn)入 翻開(kāi)皮瓣，剝離骨膜，所見(jiàn)到的骨性標(biāo)志 在胼胝體壓部所見(jiàn)到的結(jié)構(gòu) （十）幕下小腦上入路 適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)或第三腦室及小腦上蚓部、半球的病變 體位：坐位或側(cè)臥位 切口：采用中線直切口或馬蹄形切口。 幕下小腦上入路切口標(biāo)志線及骨窗范圍 幕下小腦上入路所見(jiàn)結(jié)構(gòu) 四、各病變的手術(shù)入路 垂體瘤手術(shù)入路： 1）經(jīng)鼻蝶入路： 2）經(jīng)口鼻蝶入路： 3）冠狀開(kāi)顱經(jīng)額下入路： 4）經(jīng)翼點(diǎn)入路： 5）經(jīng)顳下入路 例一、垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路 例 垂體泌乳素腺瘤經(jīng)額入路 腦膜瘤手術(shù)入路： 1）矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)入路：若在額部，則可取冠狀開(kāi)顱或馬蹄形切口；其余部位可取過(guò)中線的馬蹄形切口 2）蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)入路：可采用翼點(diǎn)入路切口 3）鞍旁腦膜瘤手術(shù)入路：可采用經(jīng)翼點(diǎn)或經(jīng)顳下入路 鞍區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路示意圖 1. 經(jīng)額顳入路 頂部過(guò)路線馬蹄形皮瓣示意圖 例 鐮旁腦膜瘤 例 蝶骨嵴腦膜瘤 4）鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)入路：可采用冠狀開(kāi)顱額下入路 5）嗅溝腦膜瘤手術(shù)入路：可采用冠狀開(kāi)顱額下入路 6）小腦幕上腦膜瘤手術(shù)入路：采用枕部經(jīng)小腦幕入路 例 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 7）小腦幕下腦膜瘤手術(shù)入路：采用幕下小腦上入路 8）枕大孔區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路：遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路 9）巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)入路：采用顳下入路、乙狀竇前或后入路、遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路 例 小腦幕多發(fā)腦膜瘤 橋小腦角區(qū)病變： 1）顳下入路： 2）乙狀竇前入路： 3）乙狀竇后入路： 例 右側(cè)橋小腦角區(qū)膽脂瘤 例 左側(cè)橋小腦角區(qū)聽(tīng)神經(jīng)瘤 松果體區(qū)病變 1）經(jīng)枕部小腦幕入路： 2）幕下小腦上入路： 例 松果體區(qū)腦膜瘤 側(cè)腦室腫瘤 1）額角入路：以側(cè)腦室前角穿刺點(diǎn)為中心做馬蹄形切口； 2）三角區(qū)入路：做頂枕部馬蹄形切口。 例 左側(cè)腦室腫瘤 小腦蚓部病變 1）枕下后正中入路： 2）枕下旁正中入路： 枕下后正中入路所示骨窗范圍 例 第四腦室室管膜瘤