【正文】 60。 脈沖多普勒頻譜特征〔速度及隨呼吸和心動(dòng)周期的改變等〕。4. IVC梗阻時(shí)，描述側(cè)支循環(huán)信息。5. 任何累及器官超聲檢查所見的簡要描述。6. 有無腹水。7. 假設(shè)評(píng)價(jià)IVC內(nèi)支架或?yàn)V器位置和血流，應(yīng)報(bào)告其位置、是否通暢、有無血栓。支架近端及遠(yuǎn)端的血流速度。 8. 記錄支持和排除診斷的圖像資料。 超聲診斷：重點(diǎn)提示臨床醫(yī)師關(guān)心的病因、病理、功能診斷信息。1. IVC有無狹窄或擴(kuò)張。2. 狹窄的原因〔先天性、血栓、瘤栓、外壓等〕、部位、程度。3. 側(cè)支循環(huán)及部位。4. 受累器官的形態(tài)、大小。5. 血管支架是否通暢或狹窄程度。6. 腹水及量。 肝靜脈超聲描述應(yīng)包括：1. 描述肝的常規(guī)超聲檢查所見〔形態(tài)、大小、外表和內(nèi)部回聲特征〕，有無異?；芈暋?. 肝靜脈的灰階聲像圖特征〔走行、變異、閉塞、狹窄、擴(kuò)張等〕；腔內(nèi)有無異常回聲。3. 脈沖多普勒頻譜特征〔速度及隨呼吸和心動(dòng)周期的改變等〕。4. 彩色多普勒血流信號(hào)是否完全充盈肝靜脈，假設(shè)有充盈缺失，報(bào)告其位置和范圍。5. 肝靜脈狹窄或梗阻時(shí)，詳細(xì)描述其部位、范圍、程度。6. 狹窄部位的血流速度。7. 肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)的部位和靜脈。8. 肝尾狀葉內(nèi)肝短靜脈的血流。9. 門靜脈內(nèi)徑及血流信息〔方向、速度〕。10. 有無腹水。11. 假設(shè)為IVC肝段狹窄，應(yīng)描述相關(guān)信息〔見前述〕。12. 假設(shè)評(píng)價(jià)肝靜脈內(nèi)支架位置和血流，應(yīng)報(bào)告其位置、是否通暢、有無血栓。支架近端及遠(yuǎn)端的血流速度。 13. 記錄支持和排除診斷的圖像資料。 超聲診斷：重點(diǎn)提示臨床醫(yī)師關(guān)心的病因、病理、功能診斷信息。1. 肝的形態(tài)、大小。2. 肝靜脈有無狹窄或擴(kuò)張。3. 狹窄的原因〔先天性、血栓、瘤栓、外壓等〕、部位、程度。4. 側(cè)支循環(huán)及部位。5. 有無門靜脈高壓表現(xiàn)。6. 靜脈支架是否通暢或狹窄程度。7. 腹水及量。 腎靜脈超聲描述應(yīng)包括：1. 描述腎的常規(guī)超聲檢查所見〔形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲特征〕，有無異常回聲。2. 腎臟上、中、下三支段動(dòng)脈和腎外動(dòng)脈的血流速度和阻力指數(shù)。3. 腎內(nèi)和腎外靜脈的走行，是否擴(kuò)張，靜脈腔內(nèi)有無異常回聲。4. 腎靜脈有無彩色血流信號(hào)充盈缺損，部位、范圍。5. 腎靜脈狹窄或梗阻時(shí)，詳細(xì)描述其部位、范圍、程度；狹窄部位的血流速度。6. SMA與腹主動(dòng)脈間的左腎靜脈及其遠(yuǎn)端的內(nèi)徑。7. 腎靜脈與動(dòng)脈間有無異常高速血流信號(hào)。8. 移植腎吻合口內(nèi)徑和血流。9. IVC腔內(nèi)有無異?；芈暋?0. 有無腹水。11. 假設(shè)為IVC腎靜脈入口段狹窄，應(yīng)描述相關(guān)信息〔見前述〕。12. 假設(shè)評(píng)價(jià)腎靜脈內(nèi)支架位置和血流，應(yīng)報(bào)告其位置、是否通暢、有無血栓。支架近端及遠(yuǎn)端的血流速度。 13. 記錄支持和排除診斷的圖像資料。 超聲診斷：重點(diǎn)提示臨床醫(yī)師關(guān)心的病因、病理、功能診斷信息。1. 腎的形態(tài)、大小。2. 腎靜脈有無狹窄或擴(kuò)張。3. 狹窄的原因〔先天性、血栓、瘤栓、外壓等〕、部位、程度。4. 靜脈支架是否通暢或狹窄程度。5. 腹水及量。附：門靜脈、IVC、肝靜脈、腎靜脈超聲造影近年來多普勒及能量多普勒成像技術(shù)與灰階超聲相比，已經(jīng)明顯提高了血管病變的鑒別診斷能力，但是即使是有經(jīng)驗(yàn)的檢查者，對許多位置深在的以及極度肥胖病人的血管病變，或遇到非常慢速的血流，或受掃查角度的影響，心臟活動(dòng)向肝實(shí)質(zhì)傳導(dǎo)難以防止的運(yùn)動(dòng)偽象等原因，都可能嚴(yán)重限制多普勒檢查的準(zhǔn)確性。超聲造影劑聯(lián)合改進(jìn)的掃描技術(shù)，可以解決以上問題。能顯著提高血管內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度，改善慢速血流的顯示。團(tuán)注造影劑后，可以觀察到不同的增強(qiáng)時(shí)相。盡管目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可供參考，但是這一技術(shù)對門靜脈、IVC及其屬支〔肝靜脈、腎靜脈等〕解剖和血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)的潛力已經(jīng)引起廣泛關(guān)注，可能發(fā)揮重要作用。第四章 門靜脈多普勒超聲檢查指南 一、目的1. 門靜脈及其屬支是否通暢及血流情況。2. 門靜脈內(nèi)血栓或瘤栓3. 門靜脈高壓癥的評(píng)估。4. 門腔靜脈分流術(shù)后監(jiān)測5. 門靜脈高壓癥治療療效評(píng)價(jià)。二、適應(yīng)證肝疾病。門靜脈高壓癥。凝血功能異常。門靜脈高壓癥治療效果評(píng)價(jià)。門靜脈疾病。三、禁忌證和局限性一般無禁忌證。四、檢查儀器彩色多普勒診斷儀。2～5MHz凸陣探頭。探查附臍靜脈需要用5MHz以上高頻探頭。五、檢查前準(zhǔn)備空腹8小時(shí)以上為宜。假設(shè)腹水過多，必要時(shí)在檢查前抽吸腹水。六、檢查技術(shù)必須掃查的血管 門靜脈主干、腸系膜上靜脈〔SMV〕、脾靜脈。選擇掃查的血管 門靜脈右支、左支、附臍靜脈、胃左〔冠狀〕靜脈、腸系膜下靜脈〔IMV〕、下腔靜脈〔IVC〕、肝靜脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈〔SMA〕。1. 灰階超聲：門靜脈管腔、內(nèi)徑。門體分流吻合口或橋血管部位。在IVC前方測量門靜脈主干的內(nèi)徑。在近脾門部1～2cm處測量脾靜脈內(nèi)徑。在SMV集合處近端約1cm處測量SMV內(nèi)徑。在胰頭右前方測量胃左靜脈內(nèi)徑。根據(jù)分流手術(shù)部位尋找吻合口或橋血管。通過右肋間顯示經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)〔transjugular intrahepatic portocaval shunt，TIPS〕支架。：觀察掃查血管充盈狀態(tài)、血流方向、呼吸對血流的影響、有無異常血流信號(hào)及其部位。增加對門靜脈左、右支、附臍靜脈的掃查。檢測吻合口或血管橋內(nèi)有無血流。PW：檢測門靜脈主干、脾靜脈的血流頻譜，并測量最大血流速度與平均血流速度。對分流部位和/或CDFI顯示異常的血流進(jìn)行測量。分別檢測并記錄吻合口或血管橋內(nèi)、門靜脈端〔入口〕、體靜脈端〔出口〕的最大血流速度和平均血流速度。 七、診斷標(biāo)準(zhǔn)正常門靜脈超聲測量參考值2. 門靜脈高壓癥超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)確診條件〔具備條件之一〕：l 門靜脈雙向或離肝血流。l 確認(rèn)有門體側(cè)支循環(huán)。提示條件〔具備條件之一〕：l 門靜脈主干血流速度低于10cm/s。l 門靜脈狹窄或閉塞，門靜脈海綿樣變。l 附臍靜脈再通且直徑＞，并見出肝血流。l 胃左〔冠狀〕靜脈增粗、迂曲，直徑＞5mm。l 門靜脈多普勒頻譜隨呼吸的波動(dòng)消失。l 脾大，脾靜脈直徑＞10mm〔排除肝和門靜脈系統(tǒng)外疾病〕。3. 吻合口和橋血管通暢的參考指標(biāo)通過彩色和頻譜多普勒顯示血流通過吻合口從門靜脈流向體靜脈系統(tǒng)。l 吻合口或血管橋管腔無明顯狹窄。l IVC或其他屬支靜脈擴(kuò)張。l 側(cè)支靜脈內(nèi)徑減小，數(shù)量減少。l 門靜脈屬支血流隨呼吸改變。l 門靜脈主干為雙向或出肝血流。l 腹水減少，脾縮小。提示吻合口狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒有建立，但是吻合口血流速度過低或過高，而且門靜脈高壓加重，提示吻合口狹窄。TIPS通暢的參考指標(biāo)l 門靜脈主干和脾靜脈為入肝血流。主干流速大于30cm/s。l TIPS支架內(nèi)為搏動(dòng)性血流，峰值至少50cm/s以上，到達(dá)90cm/s～120cm/s。l TIPS支架門脈端和肝靜脈端血流速度相似。l 門靜脈左支為反向血流。l 側(cè)支血管數(shù)量減少，內(nèi)徑減小。l 腹水減少，脾縮小。TIPS狹窄的參考指標(biāo) l TIPS支架局部血流速度增高，二點(diǎn)間速度差大于100cm/s。l TIPS支架內(nèi)最大血流速度小于50cm/s。l 與TIPS后的根底分流速度比擬，分流速度變化大于50cm/s。l 支架阻塞后支架內(nèi)或任何一側(cè)缺乏血流信號(hào)。l 門靜脈左支血流方向由出肝變?yōu)槿敫?。l 門靜脈血流速度減慢，低于30cm/s。并發(fā)癥較嚴(yán)重時(shí)門靜脈分支可以表現(xiàn)為入肝血流而門靜脈主干表現(xiàn)為出肝血流。八、考前須知首先要明確門靜脈高壓的病因。門靜脈高壓時(shí)，側(cè)支循環(huán)的建立復(fù)雜，各部位有很大差異。因此，以主干內(nèi)的血流狀態(tài)評(píng)估門靜脈高壓的程度并不可靠。選擇適宜的聲窗對標(biāo)準(zhǔn)檢查非常重要。l 上腹部和劍突下為脾靜脈、SMV、冠狀靜脈、食管下端靜脈的聲窗。l 右側(cè)肋間或肋下作為掃查門靜脈的聲窗。右臂高抬至頭上以擴(kuò)大肋間隙。因?yàn)橛懈翁峁┑牧己寐暣?，?jīng)常只能在這個(gè)斷面可以顯示門靜脈主干。l 左肋間經(jīng)脾軸位掃查脾靜脈遠(yuǎn)段。l 病人左側(cè)臥位，右肋間掃查右肝靜脈或TIPS管。九、報(bào)告根本內(nèi)容和要求超聲描述： 1. 肝、脾的常規(guī)超聲描述〔形態(tài)、大小、外表和內(nèi)部回聲特征〕，有無異?；芈?；膽囊大小及壁厚度。2. 門靜脈主干內(nèi)徑，主干和左、右支管腔有無異?；芈?。彩色多普勒血流信號(hào)特征〔進(jìn)肝抑或出肝血流〕，是否完全充盈。脈沖多普勒頻譜特征〔速度及隨呼吸的改變等〕。3. SMV、脾靜脈、冠狀靜脈內(nèi)徑。4. 側(cè)支循環(huán)靜脈〔附臍靜脈、冠狀靜脈和胃左靜脈、胃底食管靜脈、胃短靜脈、脾靜脈、腎靜脈、腸系膜靜脈、膽囊靜脈等〕。5. 任何肝動(dòng)脈、肝靜脈狹窄或梗阻的部位、范圍、血流頻譜，側(cè)支循環(huán)的信息。6. 有無腹水。7. 從門靜脈左支臍部沿肝圓韌帶斜行向臍周腹壁觀察臍旁靜脈開放。8. 經(jīng)左側(cè)腹部在脾和胃大彎之間觀測脾胃短靜脈側(cè)支。9. 經(jīng)左側(cè)腹部在脾、腎和胰尾區(qū)觀測脾腎和腹膜后靜脈側(cè)支。10. 非常規(guī)掃查部位。11. 結(jié)腸和直腸處的腸系膜下靜脈屬支及其與髂內(nèi)靜脈間的回流靜脈。12. 腹膜后的曲張靜脈。第五章 肝移植術(shù)后并發(fā)癥多普勒超聲檢查指南 一、目的1. 肝動(dòng)脈是否通暢，有無栓塞、狹窄及閉塞、動(dòng)脈瘤形成。2. 門靜脈是否通暢，有無栓塞、狹窄及閉塞，有無血流速度及方向的異常，必要時(shí)可以測定血流量。3. 根據(jù)術(shù)式了解肝靜脈和〔或〕下腔靜脈狹窄、閉塞或栓塞。4. 在成人活體局部肝移植中，根據(jù)術(shù)式有可能需了解橋靜脈的通暢情況及血流情況。二、適應(yīng)證 肝移植后血管的監(jiān)測及評(píng)價(jià)。 肝移植血管并發(fā)癥治療后的評(píng)估與隨訪。三、禁忌證和局限性一般無禁忌證。四、檢查儀器彩色多普勒超聲診斷儀器，2～5MHz凸陣探頭。五、檢查前準(zhǔn)備禁食8小時(shí)。六、檢查技術(shù)及考前須知〔一〕檢查技術(shù)肝動(dòng)脈①灰階超聲：通常無法顯示肝動(dòng)脈及其分支。②CDFI：顯示肝動(dòng)脈血流。③PW：測量肝動(dòng)脈的流速、阻力指數(shù)及必要時(shí)的加速時(shí)間。④檢查部位：應(yīng)根據(jù)術(shù)式及多普勒發(fā)現(xiàn)選擇需要測量的部位，如全肝移植通常測量肝固有動(dòng)脈、右半肝移植多測量右肝動(dòng)脈、而左半肝移植那么主要測量左肝動(dòng)脈；如發(fā)現(xiàn)速度或阻力指數(shù)異常，那么可擴(kuò)大檢查及測量范圍，尋找有無病變?nèi)绐M窄及測量病變遠(yuǎn)端、近端及狹窄處血流參數(shù)。門靜脈①灰階超聲：觀察門靜脈管徑、管腔、管壁情況。②CDFI：觀察門靜脈血流的充盈情況及方向。③PW：門靜脈的流速。④觀察部位：應(yīng)根據(jù)術(shù)式及多普勒發(fā)現(xiàn)選擇需要測量的部位，如全肝移植通常測量門靜脈主干、右半肝移植多測量門靜脈右支、而左半肝移植那么主要測量門靜脈左支；如發(fā)現(xiàn)有狹窄，需測量狹窄處及狹窄前的血流速度。流出道：下腔靜脈、肝靜脈及橋靜脈①灰階超聲：觀察下腔靜脈、肝靜脈/橋靜脈管徑、管腔、管壁情況。②CDFI：觀察下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈血流的充盈情況及方向。