【正文】 補(bǔ)辦書面手續(xù)。　　 ③有下列情形之一的，科室不得提出對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會診邀請： a 會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備進(jìn)一步診療資質(zhì)； b 本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等支撐條件不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的； c 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍； d 被邀請醫(yī)師為副主任以下專業(yè)技術(shù)職務(wù)，或擬要求會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級甲等以下醫(yī)院（被邀請醫(yī)師為副主任以下專業(yè)技術(shù)職務(wù)，但其個人學(xué)（專）科專病診療技術(shù)水平在業(yè)內(nèi)享有盛譽(yù)，或醫(yī)療機(jī)構(gòu)未達(dá)到三級甲等醫(yī)院等級，但其在某項學(xué)（專）科專病診療領(lǐng)域處業(yè)內(nèi)特殊或突出地位的，可適當(dāng)放寬要求，具體裁定由醫(yī)監(jiān)辦負(fù)責(zé)）； e 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 ④有本院其他學(xué)科共同參加的院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會診，對院內(nèi)部分和會診執(zhí)行步驟同“院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診”的要求?！　? ⑤在會診意見執(zhí)行完畢后，科室應(yīng)就會診意見執(zhí)行情況及其效果，填寫《湖南省人民醫(yī)院院內(nèi)外多學(xué)科聯(lián)合會診情況登記表》，科室主任簽字確認(rèn)，以書面和電子版形式向醫(yī)監(jiān)辦備案。　　 ⑥其他同院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會診的規(guī)定。 肝膽外科搶救及搶救室管理工作制度　　科室設(shè)有專為搶救患者的搶救室，搶救室不得占為他用，不得收治平診患者?！　尵仁覂?nèi)必須備有齊全完好的搶救裝備、藥品等搶救物品，搶救物品應(yīng)做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補(bǔ)充）。　　各類搶救裝備功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，且隨時處于備用狀態(tài)?！　〖本溶嚿衔锲贩胖糜行?，藥品編號清楚，數(shù)物相符，負(fù)責(zé)護(hù)士能背誦藥品排列次序及數(shù)量?！　尵仁矣勺o(hù)士長統(tǒng)一管理，常規(guī)搶救由有關(guān)值班醫(yī)生護(hù)士負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、醫(yī)療（專業(yè)）小組組長、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織安排人力物力及制定搶救方案，及時組織搶救，必要時報醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班及分管院長。　　搶救人員必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救裝備、藥品的作用功能和使用方法?！　⒓訐尵鹊娜藛T必須明確分工，密切配合，服從指揮，監(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度與操作規(guī)程，醫(yī)生來到之前，護(hù)理人員可根據(jù)病情及時實(shí)施給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺復(fù)蘇等緊急搶救措施，并及時提出診斷依據(jù)。　　嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品的空安瓿須經(jīng)2人核對后方可丟棄?！　』颊咴谏C(jī)情況下，應(yīng)就地?fù)尵?，待生命體征基本平穩(wěn)后方可移動，搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)，詳細(xì)做好搶救記錄，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況均要仔細(xì)交接班?！　〖皶r與患者家屬及單位取得聯(lián)系?！　?患者離開搶救室后，做好搶救室的終末料理與消毒，用物、藥品及時補(bǔ)充，詳細(xì)登記搶救過程與患者病情轉(zhuǎn)歸情況。 附：搶救車裝備統(tǒng)一要求。　　用物：彎盆、木板、扳手、手電筒、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、膠布、醫(yī)用棉簽、無菌手套、一次性口罩、帽子、鞋套、夾板、約束帶、血壓計、聽診器、電源接線板?！　∑餍担何?、開口器、舌鉗、壓舌板、針灸針、吸痰管、各種規(guī)格注射器（50ml、20ml、10ml、5ml、2ml）各1副（備3~5個針頭）、各種規(guī)格（含未成年人）導(dǎo)尿管各1根、引流袋，科室必須另備靜脈穿刺包、靜脈切開包、氣管切開包、導(dǎo)尿包，根據(jù)特殊需求選擇性另備開胸包。　　搶救藥：　?、拍I上腺素、⑵異丙腎上腺素、⑶去甲腎上腺素、⑷西地蘭、⑸毒毛旋花子K、⑹10%葡萄糖酸鈣、⑺利多卡因、⑻阿托品、⑼阿拉明、⑽洛貝林、⑾可拉明、⑿速尿、⒀異丙嗪、⒁地塞米松、⒂止血敏、⒃氨茶堿。　　以上藥品統(tǒng)一編號，放于急救車內(nèi)，各科根據(jù)情況配備基數(shù)，還可根據(jù)本科需要增加品種依次編號，每次用后補(bǔ)足基數(shù)，并貼好封條，簽上封存日期及封存者姓名，其他品不得放置于急救車上?！　〉谌? 應(yīng)急預(yù)案失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序 【應(yīng)急預(yù)案】 (一)維持好病房秩序，對可疑人員進(jìn)行詢問。 (二)加強(qiáng)巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。 (三)介紹住院須知時向患者介紹安全知識，保管好貴重物品及現(xiàn)金。 (四)一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護(hù)工作。 (五)通知保衛(wèi)科，協(xié)助做好偵破工作。 【程序】 對可疑人員進(jìn)行詢問 → 做好安全工作 → 向患者介紹安全知識 → 保管好貴重物品及現(xiàn)金 → 發(fā)生失竊 → 做好現(xiàn)場保護(hù)工作 → 通知保衛(wèi)科→ 協(xié)助做好偵破工作醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序 【應(yīng)急預(yù)案】 (一)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應(yīng)立即擠出傷口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。 (二)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。 (三)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)抽血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復(fù)查，同時尊醫(yī)囑口服藥物，并通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行登記、上報、追訪等。 【程序】 立即擠出傷口血液 → 反復(fù)沖洗 → 消毒 → 傷口處理 → 抽血化驗檢查 → 注射乙肝免疫高價球蛋白 → 并通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行登記、上報、追訪第四章 操作規(guī)程腹膜腔穿刺術(shù)【 適應(yīng)證 】 1．診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗和病理檢查。 2．大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。 3．行人工氣腹作為診斷和治療手段。4．腹腔內(nèi)注射藥物。 【 禁忌證 】 1．嚴(yán)重腸脹氣。 2．妊娠。 3．因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。 4．躁動、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】 1．囑患者排尿，以免刺傷膀胱。 2．取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。 3．穿刺點(diǎn)的選擇： （1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。 （2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左和右1～。 （3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。 4．常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%～2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。 5．作診斷性抽液時，可用17～18號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。 6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有500～1000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。 7．腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。 中心靜脈壓測量【 適應(yīng)證 】 1．測量中心靜脈壓。 2．利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營養(yǎng)（TPN）。 【 禁忌證 】 1．出血素質(zhì)。 2．穿刺或切開部位感染。 【 操 作 】 1．頸內(nèi)靜脈插管術(shù)： （1）常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位（15～30 Trendelenburg氏位），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 （2）穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因為右側(cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。 （3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局麻后，先用一個20或21號針頭（與10ml注射器相連接）進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45176。角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進(jìn)行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。 （4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)。 2．鎖骨下靜脈插管術(shù)： （1）病人仰臥，頭低腳高15～30 Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 （2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。 （3）穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。 【 并發(fā)癥 】 1．血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。 2．導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。 3．頸內(nèi)靜脈或頸總動脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。 4．嚴(yán)重?fù)p傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫、心包填塞。 5．損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。 6．操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。 7．血栓形成，上肢靜脈回流受阻。 8．導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入右房或右室，引起心律紊亂。 9．全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥。 【 導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防 】 1．置管時的操作及對導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。 2．插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。 3．頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時建立人工氣道（氣管內(nèi)插管或氣管切開）。 4．輸液及測中心靜脈壓時避免導(dǎo)管對大氣開放。 5．每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。 【 中心靜脈壓的測定 】 1．經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。 2．經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點(diǎn)同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動；當(dāng)水柱停止下降，在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值（cmH2O）；如有終末正壓（PEEP）則按一定比例減去一定數(shù)值（約每4cmH2O PEEP=1mmHg）。 體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)【 適應(yīng)證 】體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。 【 禁忌證 】 1．凝血機(jī)制障礙。 2．非炎性腫塊局部有感染。 3．穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1．穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。 2．器械準(zhǔn)備 消毒的穿刺針及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類；粗針有Vim～Silverman針、Trucut針、Jamshidi針；細(xì)針有22～23號Chiba針、20～23號腰穿針、7～8號普通注射針。 【 操 作 】 1．粗針穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。 （2）穿刺點(diǎn)用2％普魯卡因作局部浸潤麻醉。 （3）術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。 （4）將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，～2cm，然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。 （5）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10％福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。 2．細(xì)針穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。（2）術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面。 （3）連接20～30ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退（約1cm范圍）數(shù)次。 （4）常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。 胃插管術(shù)【 適應(yīng)證 】 1．胃擴(kuò)張，幽門狹窄及食物中毒等。 2．鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。 3．昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。 4．口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。 5．胃液檢查。 【 禁忌證 】 1．嚴(yán)重的食道靜脈曲張。 2．腐蝕性胃炎。 3．鼻