【正文】 ,原形藥物和代謝產物經腎臟排泄,少數(shù)經膽汁排泄。口服后30%—70%迅速吸收，血漿蛋白結合率為40%—70%。單劑口服后2—4小時起作用，達峰時間為6小時，作用持續(xù)時間7—9小時。t1/—2小時，無尿者每日給藥1—2次時延長至10小時，每日給藥4次時延長至9—16小時（）。吸收后大部分迅速由肝臟代謝，經腎臟排泄，少數(shù)經膽汁排泄?！静涣挤磻俊?1)常見　高鉀血癥、高尿酸血癥、電解質不平衡、皮疹。(2)少見　①胃腸道反應,如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉等。②低鈉血癥。③頭暈、頭痛。④光敏感。(3)罕見?、龠^敏,如呼吸困難。②血液系統(tǒng)損害,如粒細胞減少癥甚至粒細胞缺乏癥、血小板減少性紫癜、巨紅細胞貧血(干擾葉酸代謝)。③腎毒性和腎結石。有報道長期服用本藥者腎結石的發(fā)生率為1/1500。其機制可能是由于本藥及其代謝產物在尿中濃度過飽和,析出結晶并與蛋白基質結合,從而形成腎結石?！窘勺C】　(1)對本藥過敏者。(2) 高鉀血癥患者。(3) 嚴重肝臟疾病患者。(4)無尿,嚴重腎功能不全者。(5)潴鉀治療或補鉀者?！咀⒁馐马棥俊?1)本藥不能代替噻嗪類利尿藥成為治療高血壓或水腫的一線藥物。(2)可引起高鉀血癥,如未糾正,可致死。腎功能損害、糖尿病、老年患者或疾病嚴重出現(xiàn)高鉀血癥的風險更大。使用本藥須監(jiān)測血鉀濃度。(3)實驗顯示本藥可由母牛乳汁分泌,但對人的情況尚不清楚,哺乳期婦女使用對乳兒的危害不能排除。(4)兒科患者使用的安全性和有效性未建立。(5)老年人應用本藥較易發(fā)生高鉀血癥和腎損害。(6)對診斷的干擾　①干擾熒光法測定血奎尼丁濃度的結果。②使下列測定值升高:血糖(尤其是糖尿病)、血肌酐和尿素氮(尤其是在腎功能損害時)、血漿腎素、血鉀、血鎂、血尿酸及尿酸排泄量。③使血鈉下降。(7)下列情況慎用?、倌I功能損害。②糖尿病。③肝功能不全。④低鈉血癥。⑤酸堿不平衡。⑥電解質不平衡。⑦高尿酸血癥或有痛風病史者。⑧腎結石或有此病史者。(8)美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥 C,D(如用于妊娠高血壓患者)。【藥物相互作用】　(1)因可使血尿酸升高,與噻嗪類和袢利尿藥合用時可使血尿酸進一步升高,故必要時加用降尿酸藥物。(2)與降糖藥合用可使血糖升高,后者劑量應適當加大。(3)與依普利酮或螺內酯、阿米洛利等其他潴鉀類利尿藥合用,潴鉀的作用相加,引起高鉀血癥的風險增加,屬禁忌。(4)與甲氨蝶呤合用,對二氫葉酸還原酶的抑制作用相加,可出現(xiàn)骨髓抑制。(5)其余參閱“螺內酯”。【給藥說明】　(1)給藥應個體化,從最小有效劑量開始使用,以減少電解質紊亂等副作用。(2)如每日給藥1次,應于早晨給藥,以免夜間排尿次數(shù)增多。(3)用藥前應了解血鉀濃度。但在某些情況下血鉀濃度并不能真實反應體內鉀潴量,如酸中毒時鉀從細胞內轉移至細胞外而易出現(xiàn)高鉀血癥,酸中毒糾正后血鉀濃度即可下降。(4)服藥期間如發(fā)生高鉀血癥,應立即停藥,并作相應處理。(5)應于進食時或餐后服藥,以減少胃腸道反應,并可能提高本藥的生物利用度。(6)宜逐漸停藥,以免反跳性鉀丟失。(7)多數(shù)患者在服本藥期間可出現(xiàn)淡藍色熒光尿,此為用藥后的正常反應?！居梅ㄅc用量】　(1)成人常用量　口服,開始一日25~100mg,分2次服用,與其他利尿藥合用時,劑量可減少。維持階段可改為隔日療法。一日最大劑量不超過300mg。(2)兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”?！局苿┡c規(guī)格】　氨苯蝶啶片:50mg。鹽酸阿米洛利[藥典(二)。醫(yī)保(乙)]Amiloride Hydrochloride　　【適應證】【適應證】　水腫性疾病及難治性低鉀血癥的輔助治療(由于螺內酯和氨苯蝶啶大部分需經肝臟代謝后排出體外,肝功能嚴重損害時,兩藥代謝減少,藥物劑量不易控制,此時宜應用阿米洛利,因后者不需經肝臟代謝)?！舅幚怼俊?1)藥效學　利尿作用于口服后2小時出現(xiàn),6~10小時達高峰,可持續(xù)24小時。主要抑制末端遠曲小管和集合管的Na+ K+和Na+H+交換,從而Na+和水排出增多,而K+和H+排出減少。本藥還使Ca2+和Mg2+排泄減少。本藥與排鉀利尿藥合用,可明顯減少鉀的排泄,并部分減少Ca2+和Mg2+的排泄。而排Na+和水的作用則增強。其作用不依賴于醛固酮。其本身促尿鈉排泄和抗高血壓活性減弱，但與噻嗪類或髓袢類利尿劑合用有協(xié)同作用。作用不依賴于醛固酮。本藥的促尿鈉排泄和降壓活性較弱,但與噻嗪類或袢利尿藥合用有協(xié)同作用。本藥40mg與氨苯蝶啶200mg的利尿作用相當,為目前潴鉀利尿藥中作用最強者。(2)藥動學　口服吸收不完全,F為50%,食物可降低生物利用度。血漿蛋白結合率低,在體內不被代謝,作用半衰期6～9小時，單次口服起效時間為2小時，血清濃度達峰時間為3～4小時，有效持續(xù)時間為6～10小時，約50％以原型藥從小便中排泄，40％在72小時內隨糞便排出。t1/2為6~9小時,20%~50%經腎臟排泄,40%左右隨糞便排出?！静涣挤磻俊为毷褂脮r高鉀血癥較常見。本藥可引起高鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、輕度代謝性酸中毒,胃腸道反應如惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉或便秘,頭痛、頭暈、直立性低血壓、性功能下降,過敏反應表現(xiàn)為皮疹甚至呼吸困難。嚴重的反應有:中性粒細胞減少(罕見)、再生障礙性貧血?！窘勺C】　(1)對本藥過敏者。(2) 腎功能減退(Cr30mg/dl)者。(3) 高鉀血癥患者。(4)潴鉀治療(使用保鉀藥或補充鉀)者?！咀⒁馐马棥俊?1)可引起高鉀血癥,如不糾正可致死。高血鉀常在與排鉀利尿藥合用時發(fā)生。腎功能損害、糖尿病以及老年患者發(fā)生率較高。應仔細監(jiān)測每一個使用本藥的患者。(2)尚無實驗證實本藥能否經乳汁分泌。有證據(jù)顯示該藥可改變乳汁的分泌與組成,如果不能改用他藥,應監(jiān)測乳兒的不良反應以及有否攝入足夠的乳汁。(3)老年人應用本藥較易出現(xiàn)高鉀血癥和腎損害等,用藥期間應密切觀察。(4)對診斷的干擾　可使下列測定值升高:血糖(尤其是糖尿病患者),血肌酐和尿素氮(尤其是老年人和已有腎功能損害者),血鉀、血鎂及血漿腎素濃度。血鈉濃度下降。(5)下列情況慎用?、贌o尿。②腎功能損害。③糖尿病。④糖尿病性腎病變。⑤電解質不平衡和BUN增加。⑥代謝性或呼吸性酸中毒和低鈉血癥。(6) 美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥 B,D?！舅幬锵嗷プ饔谩俊?1)與含碘造影劑合用,可增加發(fā)生急性腎功能衰竭的風險,給予造影劑之前應注意補足水分。(2)與抗精神病藥物合用,可增加發(fā)生直立性低血壓的風險。(3)與他克莫司合用,可發(fā)生致死性高血鉀,腎功能不全者風險更大。(4)與依普利酮或氨苯蝶呤等其他潴鉀類利尿劑合用,潴鉀的作用相加,引起高鉀血癥的風險增加,屬禁忌。(5)其他參閱“螺內酯”?！窘o藥說明】　(1)參閱“氨苯蝶啶”。(2)本藥起效快,持續(xù)時間長,用藥劑量小?！居梅ㄅc用量】　(1)成人　口服,~5mg,一日1次,以后酌情調整劑量。一日最大劑量為20mg。(2)兒童　劑量尚未確定。【制劑與規(guī)格】　鹽酸阿米洛利片:。復方鹽酸阿米洛利片:。二、脫水藥甘 露 醇 [藥典(二)?；?基)。醫(yī)保(甲)]Mannitol　　【適應證】【適應證】　(1)組織脫水藥　用于治療各種原因引起的腦水腫,降低顱內壓,防止腦疝。(2)降低眼內壓　可有效降低眼內壓,應用于其他降眼內壓藥無效時或眼內手術前準備。(3)滲透性利尿藥　用于鑒別腎前性因素或腎性因素引起的少尿。亦可用于預防各種原因引起的急性腎小管壞死。尚存爭議。(4)作為輔助性利尿措施　治療腎病綜合征、肝硬化腹水,尤其是伴有低蛋白血癥時。(5)對某些藥物逾量或毒物中毒(如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等)　本藥可促進上述物質的排泄,并防止腎毒性。(6)作為沖洗劑　應用于經尿道內作前列腺切除術。(7)術前腸道準備?！舅幚怼俊?1)藥效學　甘露醇為單糖,在體內不被代謝,經腎小球濾過后在腎小管內甚少被重吸收,起到滲透利尿作用。①組織脫水作用:以高滲甘露醇溶液靜脈給藥后,可提高血漿晶體滲透壓,導致組織內(包括眼、腦、腦脊液等)水分進入血管內,從而減輕組織水腫,降低眼內壓、顱內壓和腦脊液容量及其壓力。,注射100g甘露醇可使2000ml細胞內水轉移至細胞外,尿鈉排泄50g。不同濃度甘露醇溶液的滲透壓見表71。表71　不同濃度甘露醇溶液的滲透壓甘露醇溶液濃度(%)滲透壓(mOsm/L)52751055015825201100251375　?、诶蜃饔?甘露醇的利尿作用機制分兩個方面。①甘露醇增加血容量,并促進前列腺素I2分泌,從而擴張腎血管,增加腎血流量(包括腎髓質血流量)。腎小球入球小動脈擴張,腎小球毛細血管壓升高,皮質腎小球濾過率升高。②本藥自腎小球濾過后極少( 10%)由腎小管重吸收,故可提高腎小管內液滲透濃度,減少腎小管對水及Na+、Cl、K+、Mg2+、Ca2+和其他溶質的重吸收。過去認為本藥主要作用于近曲小管,但經動物實驗發(fā)現(xiàn),應用大劑量甘露醇后,通過近曲小管的水和Na+僅分別增多10%~20%和4%~5%,而到達遠曲小管的水和Na+則分別增加40%和25%,提示髓袢對水和Na+的重吸收減少在甘露醇利尿作用中占重要地位。這可能是由于腎髓質血流量增加,髓質內尿素和Na+流失增多,從而破壞了髓質滲透壓梯度差。由于輸注甘露醇后腎小管液流量增加,當某些藥物和毒物中毒時,這些物質在腎小管內濃度下降,對腎臟毒性減小,而且經腎臟排泄加快。靜脈注射后,利尿作用于1小時出現(xiàn),維持3小時。降低眼內壓和顱內壓作用于15分鐘內出現(xiàn),30~60分鐘達高峰,維持3~8小時。③尚有清除缺血損傷時的自由基、降低血黏度、改善腦血液循環(huán)等作用。(2)藥動學　口服吸收很少。靜脈注射后迅速進入細胞外液而不進入細胞內。但當血甘露醇濃度很高或存在酸中毒時,甘露醇可通過血腦脊液屏障,并引起顱內壓反跳。本藥在肝臟內生成糖原,但由于靜脈注射后迅速經腎臟排泄,故一般情況下經肝臟代謝的量很少。t1/2為100分鐘,當存在急性腎功能衰竭時可延長至6小時。腎功能正常時,靜脈注射甘露醇100g,3小時內80%經腎臟排出。甘露醇口服吸收很少。靜脈注射后迅速進入細胞外液而不進入細胞內。但當血甘露醇濃度很高或存在酸中毒時，甘露醇可通過血腦屏障，并引起顱內壓反跳。利尿作用于靜注后1小時出現(xiàn)，維持3小時。降低眼內壓和顱內壓作用于靜注后l5分鐘內出現(xiàn)。達峰時間為3060分鐘，維持38小時。本藥可由肝臟生成糖原，但由于靜脈注射后迅速經腎臟排泄，故一般情況下經肝臟代謝的量很少。本藥T1/2為lOO分鐘，當存在急性腎功能衰竭時可延長至6小時。腎功能正常時，靜脈注射甘露醇100g，3小時內80％經腎臟排出?！静涣挤磻俊?1)水和電解質紊亂最為常見。①快速大量靜注甘露醇可引起體內甘露醇積聚,血容量迅速大量增多(尤其是急、慢性腎功能衰竭時),導致心力衰竭(尤其有心功能損害時)和稀釋性低鈉血癥或高鈉血癥,偶可致高鉀血癥。②不適當?shù)倪^度利尿導致血容量減少,加重少尿。③大量細胞內液轉移至細胞外可致組織脫水,并可引起中樞神經系統(tǒng)癥狀。(2)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。(3)排尿困難、尿潴留。(4)血栓性靜脈炎(罕見)。(5)甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。(6)過敏引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克。(7)頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、視力模糊、鼻炎。(8)高滲引起口渴。此外有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應。(9)滲透性腎病(或稱甘露醇腎病),主要見于大劑量快速靜脈滴注時。其機理尚未完全闡明,可能與甘露醇引起腎小管液滲透壓上升過高導致腎小管上皮細胞損傷有關。病理表現(xiàn)為腎小管上皮細胞腫脹,空泡形成。臨床上出現(xiàn)尿量減少,甚至急性腎功能衰竭(罕見)。滲透性腎病常見于老年腎血流量減少及低鈉、脫水患者。(10)低血壓、心悸、快速性心律失常、胸痛、肺水腫(罕見)?！窘勺C】　(1)已確診為急性腎小管壞死的無尿患者,包括對試用甘露醇無反應者,因甘露醇積聚可引起血容量增多,加重心臟負擔。(2)嚴重失水者。(3)腎臟損害或腎功能障礙者(靜脈滴注本藥之后)。 (4)顱內活動性出血者,因擴容加重出血,但顱內手術時除外。(5)心臟衰竭、急性肺水腫,或嚴重肺淤血者。(6)對本藥過敏者。【注意事項】　(1)甘露醇能透過胎盤屏障,美國FDA妊娠風險分級為C級,僅在潛在的受益超過對胎兒潛在的風險時方可使用。(2)是否能經乳汁分泌尚不清楚,哺乳期婦女使用對乳兒的危害不能排除。(3)12歲以下兒童應用本藥的安全性和有效性未建立。(4)老年人應用本藥較易出現(xiàn)腎損害,且隨年齡增長,發(fā)生腎損害的機會增多。應適當控制用量。(5)下列情況慎用?、倜黠@心肺功能損害者,因本藥所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭。②高鉀血癥或低鈉血癥。③低血容量,應用后可因利尿而加重病情,或使原來低血容量情況被暫時性擴容所掩蓋。④腎功能不全。⑤對甘露醇不能耐受者。(6)給大劑量甘露醇不出現(xiàn)利尿反應,但可使血漿滲透濃度顯著升高,故應警惕發(fā)生高滲狀態(tài)。(7)隨訪檢查　①血壓。②腎功能。③血電解質濃度,尤其是Na+和K+。④尿量。⑤血滲透濃度?！舅幬锵嗷プ饔谩俊?1)可增加洋地黃類強心苷的不良反應,與低鉀血癥有關。(2)增加利尿藥及碳酸酐酶抑制劑的利尿和降眼內壓作用,與這些藥物合用時應調整劑量。(3)本藥可引起低血鉀或低血鎂,與三氧化二砷、氟哌利多、左醋美沙多或索他洛爾合用,誘發(fā)QT間期延長的風險增加。(4)與順鉑同時緩慢靜脈滴注,可減輕順鉑的腎和胃腸道反應。(5)可降低亞硝脲類抗癌藥及絲裂霉素的毒性,但不影響其療效。(6)可降低兩性霉素B的腎毒性。(7)可降低秋水仙堿的不良作用?！窘o藥說明】　(1)除作腸道準備用外,均應靜脈給藥。(2)甘露醇遇冷易結晶,故應用前應仔細檢查,如有結晶,可置熱水中或用力振蕩待結晶完全溶解后再使用。當甘露醇濃度高于15%時,應使用有過濾器的輸液器。(3)根據(jù)病情選擇合適