【正文】 ?！窘勺C】　(1)對本藥或其他磺胺類藥物過敏者。(2)無尿者?！咀⒁馐马?xiàng)】　(1)哺乳期婦女使用對乳兒的危害不能排除。(2)其余參閱“氫氯噻嗪”。(3)美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥B、D(如用于妊娠高血壓患者)?！舅幬锵嗷プ饔谩?、【給藥說明】　參閱“氫氯噻嗪”。 【用法與用量】　(1)成人　口服。①治療水腫性疾病,一日25~75mg。當(dāng)腎臟疾病腎小球?yàn)V過率低于10ml/min時(shí),用藥間歇應(yīng)在24~48小時(shí)以上。②治療高血壓,一日25~75mg,并依降壓效果調(diào)整劑量。(2)兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”?！局苿┡c規(guī)格】　氯噻酮片:(1)50mg。(2) 100mg。甲氯噻嗪Methyclothiazide　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　參閱“氫氯噻嗪”?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)　甲氯噻嗪對電解質(zhì)腎小管重吸收的抑制可產(chǎn)生排鈉利尿效應(yīng)，大大增強(qiáng)了尿中鈉離子和氯離子的排泄，鉀離子的排泄也有不同程度的增加。盡管碳酸氫根的尿排泄輕微增加，但尿pH通常沒有任何變化。甲氯噻嗪的排鈉利尿活性以每mg計(jì)，約為噻嗪類利尿藥原型氯噻嗪的100倍。單劑量給予甲氯噻嗪后2小時(shí)內(nèi)有明顯的利鈉排尿作用，在給藥后約6個(gè)小時(shí)利鈉排尿效應(yīng)達(dá)峰并持續(xù)24小時(shí)。利尿作用為氫氯噻嗪的10倍,在口服后2小時(shí)開始,6小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)24小時(shí)以上。其余參閱“氫氯噻嗪”。(2)藥動(dòng)學(xué)　甲氯噻嗪吸收迅速，以原型，但主要以非活性代謝物的形式由腎臟緩慢消除。噻嗪類利尿藥可透過胎盤屏障，也可排泄進(jìn)入乳汁。由腎近曲小管排出,排泄較慢,作用持續(xù)時(shí)間較長?！静涣挤磻?yīng)】　參閱“氫氯噻嗪”?！窘勺C】　(1)對本品或其他磺胺類藥物過敏者。(2)無尿者?！咀⒁馐马?xiàng)】　(1)哺乳期婦女使用對乳兒的危害不能排除。(2)其余參閱“氫氯噻嗪”。(3)美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥B、D(如在妊娠中,晚期用藥)。【藥物相互作用】　參閱“氫氯噻嗪”?！窘o藥說明】　治療高血壓時(shí)一般與降壓藥合用。其余參閱“氫氯噻嗪”。 【用法與用量】　(1)成人　口服。①利尿:~10mg,一日1次。②降壓:~10mg,一日1次。(2)兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”。【制劑與規(guī)格】　甲氯噻嗪片:5mg。泊利噻嗪Polythiazide　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　參閱“氫氯噻嗪”?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)　本藥利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)25倍,口服后2小時(shí)開始,6小時(shí)達(dá)高峰,可持續(xù)24~48小時(shí)。作用機(jī)制參閱“氫氯噻嗪”。(2)藥動(dòng)學(xué)　口服易吸收,tmax為5小時(shí),生物利用度為100%。血漿蛋白結(jié)合率達(dá)80%,分布容積為4L/kg,t1/,主要以原形藥物和代謝產(chǎn)物從尿排泄?！静涣挤磻?yīng)】　參閱“氫氯噻嗪”?！窘勺C】　(1)對本藥或磺胺類藥物過敏者。(2)無尿者?！咀⒁馐马?xiàng)】　(1)根據(jù)其藥理作用,本品對胎兒或新生兒可引起或懷疑會(huì)產(chǎn)生危害作用,但不致畸。這些作用可能是可逆轉(zhuǎn)的,詳情應(yīng)咨詢相關(guān)資料。(2)哺乳期婦女使用對乳兒的風(fēng)險(xiǎn)不能排除。(3)兒童使用的安全性和有效性未建立。(4)其余參閱“氫氯噻嗪”?！舅幬锵嗷プ饔谩?、【給藥說明】　參閱“氫氯噻嗪”?！居梅ㄅc用量】　成人常用量　口服。①水腫性疾病,開始一次1~4mg,一日1次。維持量為一日1~2mg,部分患者維持量可達(dá)一日4mg。②降壓,一次2~4mg,一日1次?！局苿┡c規(guī)格】　泊利噻嗪片:(1)1mg。(2) 2mg。(3) 4mg。貝美噻嗪Bemetizide　　 【適應(yīng)證】　參閱“氫氯噻嗪”?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)　利尿作用于口服后1~2小時(shí)開始,6~8小時(shí)達(dá)高峰,可持續(xù)24小時(shí)。余參閱“氫氯噻嗪”。(2)藥動(dòng)學(xué)　口服吸收,tmax為3小時(shí)。t1/2為3~6小時(shí),%~%由腎臟排泄。 【不良反應(yīng)】　參閱“氫氯噻嗪”。【禁忌證】　(1)對本藥或其他氨苯磺胺衍生物過敏者。(2)無尿者。急性腎小球腎炎患者。(3)電解質(zhì)不平衡者。血容量過低者。(4)嚴(yán)重肝功能不全者。肝昏迷者。(5)妊娠婦女。哺乳期婦女?！咀⒁馐马?xiàng)】、【藥物相互作用】　參閱“氫氯噻嗪”?！窘o藥說明】　治療高血壓時(shí)一般與其他降壓藥合用。其余參閱“氫氯噻嗪”?！居梅ㄅc用量】　成人　口服,一次25~50mg,一日或隔日1次。【制劑與規(guī)格】　貝美噻嗪片:25mg。(二)袢利尿藥呋 塞 米[藥典(二)?；?基)。醫(yī)保(甲)]Furosemide (Frusemide)　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　(1)水腫性疾病　包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí),應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。(2)高血壓　在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的首選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí),本類藥物尤為適用。(3)高鉀血癥及高鈣血癥。(4)稀釋性低鈉血癥　尤其是當(dāng)血鈉濃度低于120mmol/L時(shí),勿用大劑量。(5)抗利尿激素分泌過多綜合征(SIADH)。(6)急性藥物、毒物中毒　如巴比妥類藥物中毒等。(7)用于放射性核素檢查　卡托普利加呋塞米介入腎動(dòng)態(tài)顯像,是診斷腎動(dòng)脈狹窄的無創(chuàng)性方法,但有一定的假陽性及假陰性,臨床應(yīng)結(jié)合患者病情綜合判定?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)　①利尿作用:本藥為高效利尿藥,作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部,利尿作用強(qiáng)大, 能增加水、鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷等的排泄。與噻嗪類利尿藥不同，呋塞米等袢利尿藥存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。本類藥物主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對氯化鈉的主動(dòng)重吸收，結(jié)果管腔液Na+、Cl濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、Cl濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+、Cl排泄增多。由于Na+重吸收減少，遠(yuǎn)端小管Na+濃度升高，促進(jìn)Na+K+和Na+H交換增加，K+和H+排出增多。至于呋塞米抑制腎小管髓袢升支厚壁段重吸收Cl的機(jī)制，過去曾認(rèn)為該部位存在氯泵，目前研究表明該部位基底膜外側(cè)存在Na+K+ATP酶有關(guān)的Na+、Cl配對轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，呋塞米通過抑制該系統(tǒng)功能而減少Na+、Cl的重吸收。另外，呋塞米可能尚能抑制近端小管和遠(yuǎn)端小管對Na+、Cl的重吸收，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管分泌K+。呋塞米通過抑制享氏袢對Ca2+、Mg2+的重吸收而增加Ca2+、Mg2+排泄。短期用藥能增加尿酸排泄，而長期用藥則可引起高尿酸血癥用藥后尿中H+、Na+、Cl、K+、Mg2+、Ca2+排出增多。利尿作用于口服后20~60分鐘開始,1~2小時(shí)達(dá)高峰,可持續(xù)4~6小時(shí)。靜脈用藥后2~5分鐘開始,20~60分鐘作用達(dá)高峰,可持續(xù)2小時(shí)。本藥作用于髓袢升支粗段管腔膜上皮細(xì)胞Na+K+2C1協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體,影響載體對Na+、Cl的轉(zhuǎn)運(yùn),從而減少髓袢升支粗段對Na+、Cl的重吸收,不僅使管腔液中Na+、Cl濃度升高,影響了腎臟的稀釋功能。同時(shí)也使髓質(zhì)間隙Na+、Cl濃度降低,妨礙髓質(zhì)高滲狀態(tài)的形成和維持,影響了腎臟的濃縮功能,導(dǎo)致Na+、Cl和水分的大量排出,產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用。本藥也影響載體對K+的轉(zhuǎn)運(yùn),使髓袢升支粗段對K+的重吸收減少,加上遠(yuǎn)曲小管管腔液中Na+增多,通過Na+K+交換和Na+H+交換,使尿中K+、H+排出增加。由于髓袢升支粗段對K+的重吸收減少,管腔內(nèi)正電位降低,Mg2+、Ca2+的重吸收減少,故尿中Mg2+、Ca2+的排出也增加。由于本藥的利尿效應(yīng)遠(yuǎn)較噻嗪類強(qiáng)大,尿中Na+、Cl、K+、H+排出增加,排出的Cl多于Na+,故長期反復(fù)用藥可出現(xiàn)低血容量、低鈉血癥、低鉀血癥和低氯性堿中毒。短期用藥可增加尿酸排泄,長期使用本藥則可能發(fā)生高尿酸血癥。②對血流動(dòng)力學(xué)的影響。呋塞米能使腎組織內(nèi)前列腺素E2含量升高,從而擴(kuò)張腎血管,降低腎血管阻力,使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加,以上在呋塞米的利尿作用中具有重要意義,也是其用于預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)。另外,與其他利尿藥不同,本藥在腎小管液流量增加的同時(shí)腎小球?yàn)V過率不下降,可能與流經(jīng)致密斑的氯減少,從而減弱或阻斷了球管平衡有關(guān)。呋塞米能擴(kuò)張肺部容量血管,降低肺毛細(xì)血管通透性,加之其具有利尿作用,使回心血量減少,左心室舒張末期壓力降低,有助于急性左心衰竭的治療。由于呋塞米可降低肺毛細(xì)血管通透性,為其治療成人呼吸窘迫綜合征提供了理論依據(jù)。③本藥的利尿作用較噻嗪類利尿藥強(qiáng),存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。隨著劑量加大,利尿效果明顯增強(qiáng)。因袢利尿藥較噻嗪類利尿藥的作用持續(xù)時(shí)間短,控制血壓的效果也相對較弱,但體液潴留性高血壓患者對噻嗪類利尿藥耐藥時(shí)或伴有腎功能損害的高血壓患者應(yīng)使用本藥。在用本藥時(shí)須避免血容量降低引起腎灌注不足,同時(shí)應(yīng)注意大劑量利尿劑本身可造成腎小管壞死。(2)藥動(dòng)學(xué)　口服吸收快,生物利用度為60%~70%,進(jìn)食能減慢吸收,但不影響吸收率及其療效。終末期腎臟病患者的口服吸收率降至43%~46%。充血性心力衰竭和腎病綜合征等水腫性疾病患者,由于腸壁水腫,口服吸收率也下降,故上述情況應(yīng)腸外途徑用藥。主要分布于細(xì)胞外液,血漿蛋白結(jié)合率為91%~97%,幾乎均與白蛋白結(jié)合。能通過胎盤屏障,并從乳汁分泌。t1/2β存在較大的個(gè)體差異,正常人為30~60分鐘,無尿患者延長至75~155分鐘、肝腎功能同時(shí)嚴(yán)重受損者延長至11~20小時(shí)。新生兒由于肝腎廓清能力較差,t1/2β延長至4~8小時(shí)。本藥88%以原形從腎臟排泄,12%經(jīng)肝臟代謝由膽汁排泄。腎功能受損者經(jīng)肝臟代謝增多。本藥不被血液透析清除?！静涣挤磻?yīng)】　(1)常見者與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān),尤其是大劑量或長期應(yīng)用時(shí),如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥、低鎂血癥以及與此有關(guān)的口渴、乏力、肌肉酸痛和心律失常等。(2)少見者有過敏反應(yīng)(包括多形紅斑、史約綜合征、間質(zhì)性腎炎、甚至心臟驟停)、視覺模糊、黃視癥、光敏感、頭暈、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胰腺炎、肌肉強(qiáng)直等,骨髓抑制導(dǎo)致粒細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血,肝功能損害,指、趾感覺異常,高血糖,尿糖陽性,原有糖尿病加重,高尿酸血癥。耳鳴、聽力障礙多見于大劑量靜脈快速注射時(shí)(每分鐘劑量大于4~15mg)或是與其他耳毒性藥物合用時(shí),多為暫時(shí)性,少數(shù)為不可逆性,尤其當(dāng)與其他有耳毒性的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)?！窘勺C】　(1)對本藥過敏者。(2)無尿者。【注意事項(xiàng)】　(1)交叉過敏　對磺胺藥和噻嗪類利尿藥過敏者,對本藥可能亦過敏。(2)本藥可通過胎盤屏障。美國FDA妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級為C級,僅在潛在的受益超過對胎兒潛在的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可使用。 (3)本藥可經(jīng)乳汁分泌,哺乳期婦女使用對乳兒的危害不能排除,應(yīng)慎用。 (4)本藥在新生兒的半衰期明顯延長,故新生兒用藥間隔時(shí)間應(yīng)延長。(5)老年人應(yīng)用本藥時(shí)發(fā)生脫水、低血壓、電解質(zhì)紊亂、血栓形成和腎功能損害的機(jī)會(huì)增多。(6)本品超劑量使用可引起水和電解質(zhì)耗竭性的過度利尿,引起脫水和血容量減少,因此必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)測,必須根據(jù)患者的個(gè)體情況調(diào)整劑量。(7)電解質(zhì)耗竭者,用藥前宜先糾正電解質(zhì)。(8)肝昏迷患者在基本情況改善前,不推薦使用。(9)可引起低鉀血癥,尤其是在電解質(zhì)攝入不足、肝硬化、與強(qiáng)利尿藥合用、與皮質(zhì)激素類或ACTH合用的情況下。(10)對診斷的干擾　可致血糖升高、尿糖陽性,尤其是糖尿病或糖尿病前期患者。過度脫水可使血尿酸和尿素氮水平暫時(shí)性升高。血Na+、Cl、K+、Mg2+和Ca2+濃度下降。(11)下列情況應(yīng)慎用　①嚴(yán)重腎功能損害者,有條件時(shí)應(yīng)盡早選擇血液凈化治療,而不是盲目加大劑量。如用藥,則間隔時(shí)間應(yīng)延長,以免出現(xiàn)耳毒性等副作用。如在使用過程中血氮質(zhì)升高或出現(xiàn)少尿,應(yīng)停藥。②糖尿病。③高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者。④嚴(yán)重肝功能損害者,因水、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷。⑤急性心肌梗死,過度利尿可促發(fā)休克。⑥胰腺炎或有此病史者。⑦有低鉀血癥傾向者,尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者。⑧紅斑狼瘡,本藥可加重病情或誘發(fā)活動(dòng)。⑨前列腺增生患者。(12)隨訪檢查?、傺娊赓|(zhì),尤其是合用洋地黃類藥物或皮質(zhì)激素類藥物、合并肝腎功能損害者。②血壓,尤其是用于降壓,大劑量應(yīng)用或用于老年人。③腎功能。④肝功能。⑤血糖。⑥血尿酸。⑦酸堿平衡情況。⑧聽力?！舅幬锵嗷プ饔谩俊?1)糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及雌激素能降低本藥的利尿作用,并增加電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。(2)非甾體類抗炎藥能降低本藥的利尿作用,腎損害機(jī)會(huì)增加,與前者抑制前列腺素合成、減少腎血流量有關(guān)。(3)本藥可增強(qiáng)降壓藥的降壓作用,兩者合用時(shí),后者劑量應(yīng)酌情調(diào)整。(4)與可激動(dòng)α受體的擬腎上腺素藥及抗癲癇藥合用時(shí),利尿作用減弱。(5)與氯貝丁酯合用,兩藥的作用均增強(qiáng),并可出現(xiàn)肌肉酸痛、強(qiáng)直。(6)與治療劑量的多巴胺合用,利尿作用加強(qiáng)。(7)飲酒及含乙醇制劑和可引起血壓下降的藥物能增強(qiáng)本品的利尿作用。與巴比妥類藥物、麻醉藥合用,易引起直立性低血壓。(8)本藥可使尿酸排泄減少,血尿酸升高,故與治療痛風(fēng)的藥物合用時(shí),應(yīng)調(diào)整后者的劑量。(9)降低降血糖藥的療效。(10)降低抗凝藥物和抗纖溶藥物的作用,主要是利尿后血容量下降,致血中凝血因子濃度升高,以及利尿使肝血液供應(yīng)改善、肝臟合成凝血因子增多有關(guān)。(11)本品加強(qiáng)非去極化型肌松藥的作用,與血鉀下降有關(guān)。手術(shù)如用筒箭毒堿作為肌松藥,應(yīng)于術(shù)前1周停用本藥。(12)與兩性霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素等藥物合用,腎毒性增加,尤其是原有腎損害時(shí)。與氨基糖苷類抗生素、依他尼酸或其他具有耳毒性的藥物合用,耳毒性增加。(13)與抗組胺藥合用時(shí)耳毒性增加,易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈。(14)與鋰鹽合用可增加鋰濃度,鋰毒性明顯增加,應(yīng)盡量避免合用。(15)服用水合氯醛后靜脈注射本藥可致出汗、面色潮紅和血壓升高,此與甲狀腺素由結(jié)合狀態(tài)轉(zhuǎn)為游離狀態(tài)增多,導(dǎo)致分解代謝加強(qiáng)有關(guān)。(16