【正文】 (4)與順鉑同時(shí)緩慢靜脈滴注,可減輕順鉑的腎和胃腸道反應(yīng)。(4)老年人應(yīng)用本藥較易出現(xiàn)腎損害,且隨年齡增長(zhǎng),發(fā)生腎損害的機(jī)會(huì)增多。此外有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用于靜注后l5分鐘內(nèi)出現(xiàn)。過去認(rèn)為本藥主要作用于近曲小管,但經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),應(yīng)用大劑量甘露醇后,通過近曲小管的水和Na+僅分別增多10%~20%和4%~5%,而到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的水和Na+則分別增加40%和25%,提示髓袢對(duì)水和Na+的重吸收減少在甘露醇利尿作用中占重要地位。(2)降低眼內(nèi)壓　可有效降低眼內(nèi)壓,應(yīng)用于其他降眼內(nèi)壓藥無效時(shí)或眼內(nèi)手術(shù)前準(zhǔn)備。(6) 美國(guó)FDA妊娠期藥物安全性分級(jí):口服給藥 B,D。(4)潴鉀治療(使用保鉀藥或補(bǔ)充鉀)者。本藥與排鉀利尿藥合用,可明顯減少鉀的排泄,并部分減少Ca2+和Mg2+的排泄。(3)用藥前應(yīng)了解血鉀濃度。(7)下列情況慎用　①腎功能損害。其機(jī)制可能是由于本藥及其代謝產(chǎn)物在尿中濃度過飽和,析出結(jié)晶并與蛋白基質(zhì)結(jié)合,從而形成腎結(jié)石。(2)藥動(dòng)學(xué)　口服吸收快,F為50%?！窘o藥說明】　(1)輕、中度肝功能損害者無需調(diào)整起始劑量。偶見男性乳房發(fā)育、乳房疼痛等。(2)心力衰竭。(2)如每日服藥一次,應(yīng)于早晨服藥,以免夜間排尿次數(shù)增多。(4)與激動(dòng)α受體的擬腎上腺素藥合用可降低本藥的降壓作用。(5)嚴(yán)重心衰患者使用本品可引起嚴(yán)重或致死性的高鉀血癥,須監(jiān)測(cè)。④腫瘤,個(gè)別患者長(zhǎng)期服用本藥和氫氯噻嗪后發(fā)生乳腺癌。(2)藥動(dòng)學(xué)　本藥口服吸收較好，生物利用度大于90%，口服吸收快,生物利用度約90%,血漿蛋白結(jié)合率在90%以上,進(jìn)入體內(nèi)后80%由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮。(2)兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”。(3) 哺乳期婦女使用對(duì)乳兒的危害不能排除。靜脈注射5分鐘起效,15~30分鐘達(dá)高峰,可持續(xù)2小時(shí)。【藥物相互作用】、【給藥說明】　(1)參閱“呋塞米”?？梢鹧“鍦p少。(2)藥動(dòng)學(xué)　口服吸收較呋塞米完全，幾乎全部迅速被吸收，充血性心力衰竭和腎病綜合征等水腫性疾病時(shí)，由于腸道黏膜水腫，口服吸收率下降，血漿蛋白結(jié)合率為94%～96%，口服和靜脈注射的作用開始時(shí)間分別為30～60分鐘和數(shù)分鐘，作用達(dá)峰時(shí)間為1～2小時(shí)和15～30分鐘。(4)與三氧化二砷、芐普地爾、氟哌利多、左醋美沙多、索他洛爾、多非利特等合用,可因低鉀血癥導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常。肝臟代謝為主, 口服后僅2%以原形藥物隨尿液排出，是否經(jīng)乳汁排泄尚不清楚，在尿中以阿佐塞米原藥、氧化脫噻吩甲基物和葡萄醛酸結(jié)合物的形式排泄?！局苿┡c規(guī)格】　托拉塞米片:(1)5mg。(3)尚不明確本藥是否經(jīng)乳汁分泌,哺乳期婦女使用對(duì)乳兒的危害不能排除,應(yīng)慎用。對(duì)血清Mg2+、尿酸、糖和脂類無明顯影響。與其他藥物合用治療急性腦水腫等。緊急情況或不能口服者,可靜脈注射,開始20~40mg,必要時(shí)每2小時(shí)追加劑量,直至出現(xiàn)滿意療效。(19)與阿司匹林相互競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌,兩者合用可使后者排泄減少。(6)與治療劑量的多巴胺合用,利尿作用加強(qiáng)。⑦有低鉀血癥傾向者,尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者。(5)老年人應(yīng)用本藥時(shí)發(fā)生脫水、低血壓、電解質(zhì)紊亂、血栓形成和腎功能損害的機(jī)會(huì)增多。能通過胎盤屏障,并從乳汁分泌。由于髓袢升支粗段對(duì)K+的重吸收減少,管腔內(nèi)正電位降低,Mg2+、Ca2+的重吸收減少,故尿中Mg2+、Ca2+的排出也增加。(6)急性藥物、毒物中毒　如巴比妥類藥物中毒等。肝昏迷者。②降壓,一次2~4mg,一日1次?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)　本藥利尿作用較氫氯噻嗪強(qiáng)25倍,口服后2小時(shí)開始,6小時(shí)達(dá)高峰,可持續(xù)24~48小時(shí)。由腎近曲小管排出,排泄較慢,作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 【用法與用量】　(1)成人　口服。氯 噻 酮[藥典(二)]Chlorthalidone　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　參閱“氫氯噻嗪”?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)　利尿作用為氫氯噻嗪的5~10倍,于口服后1~2小時(shí)開始,3~6小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)12~18小時(shí)或更長(zhǎng)。(26)過多輸入氯化鈉溶液可抵消本藥的降壓利尿作用。(11)與鋰鹽合用,增加鋰的腎毒性。④血肌酐、尿素氮。(3)兒童用藥無特殊注意事項(xiàng),但慎用于有黃疸的嬰兒,因本藥可使血膽紅素升高。④脫水:造成血容量和腎血流量減少亦可引起腎小球?yàn)V過率降低。③對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)和腎小球?yàn)V過功能的影響:由于腎小管對(duì)水、Na+ 重吸收減少,腎小管內(nèi)壓力升高,以及流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的水和Na+ 增多,刺激致密斑通過管球反射,使腎內(nèi)腎素、血管緊張素分泌增加,引起腎血管收縮,腎血流量下降,腎小球入球和出球小動(dòng)脈收縮,腎小球?yàn)V過率亦下降。(2) 高血壓　可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用,主要用于治療原發(fā)性高血壓。高滲葡萄糖也有組織脫水作用。 第七章　泌尿系統(tǒng)用藥　　泌尿系統(tǒng)用藥種類較多,本章重點(diǎn)介紹利尿藥和脫水藥、血液凈化透析液與濾過置換液以及泌尿系統(tǒng)疾病特殊用藥,如治療良性前列腺增生、前列腺癌、勃起性功能障礙和調(diào)節(jié)膀胱舒縮功能的藥物。而山梨醇、尿素等因不良反應(yīng)較大,已不再使用。(3) 中樞性或腎性尿崩癥。腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降,以及髓袢升支粗段對(duì)Na+、Cl 重吸收無影響,是本類藥物利尿作用遠(yuǎn)不如袢利尿藥的主要原因。⑤升高血氨:本藥有弱的抑制碳酸酐酶作用,長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí),H+分泌減少,尿液偏堿性。(4) 老年人應(yīng)用本藥較易發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。⑤血壓。因本類藥物可減少腎臟對(duì)鋰的清除。 【給藥說明】　(1)應(yīng)從最小有效劑量開始用藥,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生,減少反射性腎素和醛固酮分泌。其余參閱“氫氯噻嗪”?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)　利尿作用與氫氯噻嗪相當(dāng),口服2小時(shí)起效,作用持續(xù)24~72小時(shí)。①治療水腫性疾病,一日25~75mg。【不良反應(yīng)】　參閱“氫氯噻嗪”。作用機(jī)制參閱“氫氯噻嗪”?！局苿┡c規(guī)格】　泊利噻嗪片:(1)1mg。(5)妊娠婦女。(7)用于放射性核素檢查　卡托普利加呋塞米介入腎動(dòng)態(tài)顯像,是診斷腎動(dòng)脈狹窄的無創(chuàng)性方法,但有一定的假陽性及假陰性,臨床應(yīng)結(jié)合患者病情綜合判定。由于本藥的利尿效應(yīng)遠(yuǎn)較噻嗪類強(qiáng)大,尿中Na+、Cl、K+、H+排出增加,排出的Cl多于Na+,故長(zhǎng)期反復(fù)用藥可出現(xiàn)低血容量、低鈉血癥、低鉀血癥和低氯性堿中毒。t1/2β存在較大的個(gè)體差異,正常人為30~60分鐘,無尿患者延長(zhǎng)至75~155分鐘、肝腎功能同時(shí)嚴(yán)重受損者延長(zhǎng)至11~20小時(shí)。(6)本品超劑量使用可引起水和電解質(zhì)耗竭性的過度利尿,引起脫水和血容量減少,因此必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè),必須根據(jù)患者的個(gè)體情況調(diào)整劑量。⑧紅斑狼瘡,本藥可加重病情或誘發(fā)活動(dòng)。(7)飲酒及含乙醇制劑和可引起血壓下降的藥物能增強(qiáng)本品的利尿作用。(20)與卡托普利合用偶可致腎功能惡化。在非緊急情況下,不希望短期內(nèi)快速利尿。(2)慢性心衰。(2)藥動(dòng)學(xué)　口服吸收好,tmax為12小時(shí)1小時(shí),與食物同服達(dá)峰時(shí)間延遲約30分鐘。(4)兒童用藥安全性和有效性未建立。(2)10mg。以原形、氧化脫噻吩甲基物和葡萄醛酸結(jié)合物的形式經(jīng)尿排泄。合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和血鎂水平,也可換用或合用潴鉀利尿藥。作用持續(xù)時(shí)間為4小時(shí)（應(yīng)用1～2mg時(shí)，大劑量時(shí)為4～6小時(shí)）～4小時(shí)?！窘勺C】　(1)對(duì)本藥或磺胺類藥物過敏者。(2)本藥注射液不宜加入酸性注射液中靜脈滴注,以免引起沉淀。(2)藥動(dòng)學(xué)　口服吸收快而完全,血漿蛋白結(jié)合率91%~97%,生物利用度為100%。(4)其余參閱“呋塞米”?！局苿┡c規(guī)格】　依他尼酸片:25mg?？诜?日左右起效，2～3日達(dá)高峰，停藥后作用仍可維持2～3日。⑤皮膚潰瘍。(6)可引發(fā)或加重稀釋性低鈉血癥,尤其對(duì)于合用利尿藥治療或高溫氣候下的水腫性患者。(5)治療劑量的多巴胺可加強(qiáng)本藥的利尿作用。(3)用藥前應(yīng)了解患者血鉀濃度,但在某些情況下血鉀濃度并不能代表機(jī)體內(nèi)鉀含量,如酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外而易出現(xiàn)高鉀血癥,酸中毒糾正后血鉀即可下降。(3)心肌梗死?！窘勺C】　(1)對(duì)本藥過敏者。(2)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀,尤其是用藥前、用藥第1周、用藥1個(gè)月或調(diào)整劑量后。血漿蛋白結(jié)合率40%~70%,t1/~2小時(shí),無尿者每日給藥1~2次時(shí)延長(zhǎng)至10小時(shí),每日給藥4次時(shí)延長(zhǎng)至9~16小時(shí)()?！窘勺C】　(1)對(duì)本藥過敏者。②糖尿病。但在某些情況下血鉀濃度并不能真實(shí)反應(yīng)體內(nèi)鉀潴量,如酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外而易出現(xiàn)高鉀血癥,酸中毒糾正后血鉀濃度即可下降。而排Na+和水的作用則增強(qiáng)。【注意事項(xiàng)】　(1)可引起高鉀血癥,如不糾正可致死?！舅幬锵嗷プ饔谩俊?1)與含碘造影劑合用,可增加發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn),給予造影劑之前應(yīng)注意補(bǔ)足水分。(3)滲透性利尿藥　用于鑒別腎前性因素或腎性因素引起的少尿。這可能是由于腎髓質(zhì)血流量增加,髓質(zhì)內(nèi)尿素和Na+流失增多,從而破壞了髓質(zhì)滲透壓梯度差。達(dá)峰時(shí)間為3060分鐘，維持38小時(shí)。(9)滲透性腎病(或稱甘露醇腎病),主要見于大劑量快速靜脈滴注時(shí)。應(yīng)適當(dāng)控制用量。(5)可降低亞硝脲類抗癌藥及絲裂霉素的毒性,但不影響其療效。(3)本藥可引起低血鉀或低血鎂,與三氧化二砷、氟哌利多、左醋美沙多或索他洛爾合用,誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。(3)12歲以下兒童應(yīng)用本藥的安全性和有效性未建立。(8)高滲引起口渴。利尿作用于靜注后1小時(shí)出現(xiàn)，維持3小時(shí)。②本藥自腎小球?yàn)V過后極少( 10%)由腎小管重吸收,故可提高腎小管內(nèi)液滲透濃度,減少腎小管對(duì)水及Na+、Cl、K+、Mg2+、Ca2+和其他溶質(zhì)的重吸收。醫(yī)保(甲)]Mannitol　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　(1)組織脫水藥　用于治療各種原因引起的腦水腫,降低顱內(nèi)壓,防止腦疝。⑥代謝性或呼吸性酸中毒和低鈉血癥。(3) 高鉀血癥患者。本藥還使Ca2+和Mg2+排泄減少。(2)如每日給藥1次,應(yīng)于早晨給藥,以免夜間排尿次數(shù)增多。③使血鈉下降。有報(bào)道長(zhǎng)期服用本藥者腎結(jié)石的發(fā)生率為1/1500。與噻嗪類利尿藥合用,可顯著增強(qiáng)利尿作用。(4)禁止與補(bǔ)鉀藥或保鉀利尿藥合用,如鉀鹽、阿米洛利、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。【不良反應(yīng)】　較常見的有高鉀血癥(%)、腹瀉(2%)、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、眩暈(3%)、肌酐輕度升高(%)、咳嗽(2%)、乏力(2%)及流感樣癥狀(2%)等。依普利酮Eplerenone　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　(1)高血壓。【給藥說明】　(1)給藥應(yīng)個(gè)體化,從最小有效劑量開始使用,根據(jù)電解質(zhì)變化逐漸增至有效劑量,以減少電解質(zhì)紊亂等副作用的發(fā)生。(3)非甾體類抗炎藥,尤其是吲哚美辛,能降低本藥的利尿作用,且合用時(shí)腎毒性增加。(4)腎功能損害者可發(fā)生高鉀血癥。③輕度高氯性酸中毒。另外,本藥對(duì)腎小管以外的醛固酮靶器官醛固酮受體也有作用。必要時(shí)2~4小時(shí)后重復(fù),有反復(fù)者可每4~6小時(shí)重復(fù)1次,危重情況可每小時(shí)重復(fù)1次,一般一日劑量不超過100mg。腸道外給藥B,D(如用于妊娠高血壓患者)。利尿作用于口服后30分鐘內(nèi)起效,2小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)6~8小時(shí)。腸道外給藥C。對(duì)糖代謝的影響、耳毒性可能小于呋塞米。靜脈注射數(shù)分鐘起效,15~30分鐘作用達(dá)高峰,作用持續(xù)約2小時(shí)。(3)與鋰劑合用,可因近端腎小管對(duì)鈉和鋰的重吸收增加而導(dǎo)致血清鋰濃度升高,可發(fā)生鋰中毒,表現(xiàn)為乏力、震顫、極度口渴、意識(shí)模糊等。tmax為3~4小時(shí),生物利用度僅為10%。④靜脈注射劑量同口服,一日劑量不超過50mg。(2)應(yīng)用本藥時(shí)注意過度利尿引起的水、電解質(zhì)失衡,如有血容量不足、血鈉、鉀、氯、酸堿異常,或血肌酐增高,須停用本藥,待糾正后再用。⑤本品對(duì)近曲小管的碳酸酐酶無抑制作用,從而排出堿性尿。托 拉 塞 米[醫(yī)保(乙)]Torasemide　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　(1)水腫性疾病　如:由各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病及各種原因所致急慢性腎衰竭、充血性心力衰竭以及肝硬化等所致的水腫。部分患者劑量可減少至20~40mg,隔日1次,或一周中連續(xù)服藥2~4日,一日20~40mg。(18)與三氧化二砷、氟哌利多、多非利特、芐普地爾、左醋美沙多、索他洛爾、酮色林等合用,由于本品可引發(fā)低鉀或低鎂血癥,從而可誘發(fā)室性心律失常(QT間期延長(zhǎng),尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速)。(5)與氯貝丁酯合用,兩藥的作用均增強(qiáng),并可出現(xiàn)肌肉酸痛、強(qiáng)直。⑥胰腺炎或有此病史者。 (4)本藥在新生兒的半衰期明顯延長(zhǎng),故新生兒用藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。主要分布于細(xì)胞外液,血漿蛋白結(jié)合率為91%~97%,幾乎均與白蛋白結(jié)合。本藥也影響載體對(duì)K+的轉(zhuǎn)運(yùn),使髓袢升支粗段對(duì)K+的重吸收減少,加上遠(yuǎn)曲小管管腔液中Na+增多,通過Na+K+交換和Na+H+交換,使尿中K+、H+排出增加。(5)抗利尿激素分泌過多綜合征(SIADH)。(4)嚴(yán)重肝功能不全者。維持量為一日1~2mg,部分患者維持量可達(dá)一日4mg。泊利噻嗪Polythiazide　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　參閱“氫氯噻嗪”。噻嗪類利尿藥可透過胎盤屏障，也可排泄進(jìn)入乳汁?！舅幬锵嗷プ饔谩?、【給藥說明】　參閱“氫氯噻嗪”。【制劑與規(guī)格】　芐氟噻嗪片:5mg。芐 氟 噻 嗪[藥典(二)]Bendrofluazide　　【適應(yīng)證】　參閱“氫氯噻嗪”。(25)溴丙胺太林可明顯增加本藥的胃腸道吸收。(10)與強(qiáng)心苷類、胺碘酮等藥物合用可導(dǎo)致嚴(yán)重的低鉀血癥,而低血鉀可增加強(qiáng)心苷類、胺碘酮等的毒性。③血尿酸。(2)可能對(duì)泌乳或乳汁有作用,有證據(jù)顯示本品可改變泌乳或乳汁的組分,如不能改用其他藥物,應(yīng)監(jiān)測(cè)乳兒的不良反應(yīng)和有否足夠的乳汁攝取。③低鈉血癥:可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及加重腎損害。②降壓作用: 除利尿排鈉作用外，可能還有腎外作用機(jī)制參與降壓，可能是增加胃腸道對(duì)Na+的排泄參閱第四章。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。由于其同時(shí)有強(qiáng)烈的組織脫水作用,目前主要用于組織脫水,一般稱為脫水藥,以甘露醇為代表。而某些泌尿系統(tǒng)疾