【正文】 【給藥說明】　(1)除作腸道準(zhǔn)備用外,均應(yīng)靜脈給藥。⑤血滲透濃度。③低血容量,應(yīng)用后可因利尿而加重病情,或使原來低血容量情況被暫時性擴(kuò)容所掩蓋。(6)對本藥過敏者。臨床上出現(xiàn)尿量減少,甚至急性腎功能衰竭(罕見)。(5)甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。腎功能正常時，靜脈注射甘露醇100g，3小時內(nèi)80％經(jīng)腎臟排出。甘露醇口服吸收很少。降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用于15分鐘內(nèi)出現(xiàn),30~60分鐘達(dá)高峰,維持3~8小時。表71　不同濃度甘露醇溶液的滲透壓甘露醇溶液濃度(%)滲透壓(mOsm/L)52751055015825201100251375　　②利尿作用:甘露醇的利尿作用機(jī)制分兩個方面。(4)作為輔助性利尿措施　治療腎病綜合征、肝硬化腹水,尤其是伴有低蛋白血癥時。復(fù)方鹽酸阿米洛利片:。(4)與依普利酮或氨苯蝶呤等其他潴鉀類利尿劑合用,潴鉀的作用相加,引起高鉀血癥的風(fēng)險增加,屬禁忌。③糖尿病。應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測每一個使用本藥的患者。嚴(yán)重的反應(yīng)有:中性粒細(xì)胞減少(罕見)、再生障礙性貧血。作用不依賴于醛固酮。醫(yī)保(乙)]Amiloride Hydrochloride　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　水腫性疾病及難治性低鉀血癥的輔助治療(由于螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶大部分需經(jīng)肝臟代謝后排出體外,肝功能嚴(yán)重?fù)p害時,兩藥代謝減少,藥物劑量不易控制,此時宜應(yīng)用阿米洛利,因后者不需經(jīng)肝臟代謝)。(6)宜逐漸停藥,以免反跳性鉀丟失。(4)與甲氨蝶呤合用,對二氫葉酸還原酶的抑制作用相加,可出現(xiàn)骨髓抑制。⑤酸堿不平衡。(5)老年人應(yīng)用本藥較易發(fā)生高鉀血癥和腎損害。(4)無尿,嚴(yán)重腎功能不全者。(3)罕見?、龠^敏,如呼吸困難。單劑口服后2—4小時起作用，達(dá)峰時間為6小時，作用持續(xù)時間7—9小時。【藥理】　(1)藥效學(xué)　本藥直接抑制腎臟末端遠(yuǎn)曲小管和集合管的Na+K+交換,從而使Na+、C水排泄增多,而K+排泄減少。②心力衰竭和心肌梗死:起始劑量為25mg/d,4周內(nèi)逐漸加至50mg/d。與ACEI聯(lián)用可致血鉀升高,應(yīng)注意血鉀監(jiān)測或加用排鉀利尿藥。(4)伴有微量蛋白尿的2型糖尿病(高血壓)患者。蛋白結(jié)合率為50%,半衰期為4~6小時。在病理條件下RAAS被激活,使醛固酮合成和釋放增加,可引起:①電解質(zhì)紊亂,水鈉潴留、鎂和鉀排泄增加。老年人對本藥較敏感,開始用量宜偏小。在已應(yīng)用其他利尿藥再加用本藥時,其他利尿藥劑量在最初2~3日可減量50%,以后酌情調(diào)整劑量。(14)與鋰鹽合用,鋰排出減少,血鋰濃度增高。(8)與下列藥物合用時,發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會增加,如含鉀藥物、庫存血(含鉀30mmol/L,如庫存10日以上含鉀高達(dá)65mmol/L)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、精氨酸、他克莫司和環(huán)孢素等。(13)美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥C,D。(9)本藥的代謝物坎利酮可從乳汁分泌,哺乳期婦女應(yīng)慎用。(2)可引發(fā)嚴(yán)重的高鉀血癥,宜監(jiān)測之。⑧系統(tǒng)性紅斑狼瘡。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),長期或大劑量服用本藥可發(fā)生行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神混亂等。原形藥物的t1/2很短,活性代謝產(chǎn)物坎利酮的t1/。本品結(jié)構(gòu)與醛固酮相似,為醛固酮受體的競爭性抑制藥?；?基)。劑量大于一日500mg時應(yīng)分次服用。(3)其余參閱“呋塞米”?！咀⒁馐马棥俊?1)交叉過敏　未見與磺胺類包括噻嗪類利尿藥有交叉過敏?！静涣挤磻?yīng)】　(1)與呋塞米基本相同,但胃腸道反應(yīng)、水樣腹瀉和耳毒性較呋塞米多見。依 他 尼 酸[藥典(二)]Ethacrynic Acid　　【適應(yīng)證】【適應(yīng)證】　參閱“呋塞米”。靜脈或肌內(nèi)注射,~1mg,必要時間隔2~3小時重復(fù),最大劑量為一日10mg。(6)新生兒使用可升高血清膽紅素,有出現(xiàn)膽紅素腦病(核黃疸)的風(fēng)險。(4)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者。【不良反應(yīng)】　與呋塞米基本相同,但未見間質(zhì)性腎炎和黃視、光敏感。77～85％經(jīng)尿排泄，其中45％為原形，15～23％由膽汁和糞便排泄。主要抑制腎小管髓袢升支厚壁段對NaCl的主動重吸收，對近端小管重吸收Na＋也有抑制作用，但對遠(yuǎn)端腎小管無作用，故排鉀作用小于呋塞米本藥對遠(yuǎn)曲小管無作用,抑制碳酸酐酶的作用較弱,故排鉀作用小于呋塞米?！窘o藥說明】　(1)本藥不宜長期服用。(6)下列情況慎用:嚴(yán)重冠狀動脈硬化或腦動脈硬化、糖尿病、痛風(fēng)或高尿酸血癥、嘔吐、腹瀉、肝臟疾病患者等。【禁忌證】　(1)對本藥、磺酰脲類或磺胺類藥物過敏者。本藥作用類似呋塞米,但降壓作用較弱而抗血管升壓素作用較強(qiáng)。托拉塞米注射液:(1)1ml∶10mg?！居梅ㄅc用量】　成人?、俾孕乃?口服或靜脈注射,初始劑量一般為一次5~10mg,一日1次,遞增至一次10~20mg,一天1次。(7)美國FDA妊娠期藥物安全性分級:口服給藥B?！窘勺C】　(1)對本藥、磺酰脲類或磺胺藥過敏者。在慢性腎衰病人,托拉塞米的腎臟清除率減小,但血漿總清除率不受影響。③在較大的治療劑量范圍內(nèi),本品仍可以保持非常良好的線性時量以及量效關(guān)系。(5)急性毒物或藥物中毒　本藥強(qiáng)效、迅速的利尿作用,配合充分的液體補充,不僅可以加速毒物和藥物的排泄,而且可減輕有毒物質(zhì)對近曲小管上皮細(xì)胞的損害。呋塞米注射液:2ml∶20mg。利尿效果差時不宜再增加劑量,以免出現(xiàn)腎毒性?！居梅ㄅc用量】　(1)成人　①治療水腫性疾病,起始劑量為20~40mg,一日1~2次,必要時6~8小時后追加20~40mg,直至出現(xiàn)滿意利尿效果。(2)腸道外用藥宜靜脈給藥、不主張肌內(nèi)注射。(15)服用水合氯醛后靜脈注射本藥可致出汗、面色潮紅和血壓升高,此與甲狀腺素由結(jié)合狀態(tài)轉(zhuǎn)為游離狀態(tài)增多,導(dǎo)致分解代謝加強(qiáng)有關(guān)。(9)降低降血糖藥的療效。(2)非甾體類抗炎藥能降低本藥的利尿作用,腎損害機(jī)會增加,與前者抑制前列腺素合成、減少腎血流量有關(guān)。②血壓,尤其是用于降壓,大劑量應(yīng)用或用于老年人。③高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史者。(9)可引起低鉀血癥,尤其是在電解質(zhì)攝入不足、肝硬化、與強(qiáng)利尿藥合用、與皮質(zhì)激素類或ACTH合用的情況下。(2)本藥可通過胎盤屏障。腎功能受損者經(jīng)肝臟代謝增多。(2)藥動學(xué)　口服吸收快,生物利用度為60%~70%,進(jìn)食能減慢吸收,但不影響吸收率及其療效。呋塞米能使腎組織內(nèi)前列腺素E2含量升高,從而擴(kuò)張腎血管,降低腎血管阻力,使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加,以上在呋塞米的利尿作用中具有重要意義,也是其用于預(yù)防急性腎功能衰竭的理論基礎(chǔ)。靜脈用藥后2~5分鐘開始,20~60分鐘作用達(dá)高峰,可持續(xù)2小時。隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。(2)高血壓　在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的首選藥物,但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳,尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時,本類藥物尤為適用。【給藥說明】　治療高血壓時一般與其他降壓藥合用。急性腎小球腎炎患者。貝美噻嗪Bemetizide　　 【適應(yīng)證】　參閱“氫氯噻嗪”?！舅幬锵嗷プ饔谩?、【給藥說明】　參閱“氫氯噻嗪”。【不良反應(yīng)】　參閱“氫氯噻嗪”。②降壓:~10mg,一日1次?！咀⒁馐马棥俊?1)哺乳期婦女使用對乳兒的危害不能排除。利尿作用為氫氯噻嗪的10倍,在口服后2小時開始,6小時達(dá)高峰,持續(xù)24小時以上。(2)兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”?！咀⒁馐马棥俊?1)哺乳期婦女使用對乳兒的危害不能排除。(2)藥動學(xué)　口服吸收不規(guī)則,主要與紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶結(jié)合,而與血漿蛋白結(jié)合很少,嚴(yán)重貧血時與血漿蛋白(主要是白蛋白)的結(jié)合增多。~5mg,一日1次,或隔日1次,或一周連續(xù)服用3~5日?！静涣挤磻?yīng)】　參閱“氫氯噻嗪”。(2) 兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”。(3) 有低鉀血癥傾向的患者,應(yīng)酌情補鉀或與潴鉀利尿藥合用。(22)與酚噻嗪類藥物合用,可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓或休克。(14)與碳酸氫鈉合用,發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會增加。(7)與阿替洛爾合用除有協(xié)同降壓作用外,控制心率效果優(yōu)于單用阿替洛爾。 【藥物相互作用】　(1)腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素以及兩性霉素B(靜脈用藥)能降低本藥的利尿作用,增加發(fā)生電解質(zhì)紊亂(尤其是低鉀血癥)的風(fēng)險。⑩水、電解質(zhì)紊亂。②糖尿病?！窘勺C】　(1)對本藥或磺胺類藥物過敏者。⑥其他:血鈣升高,血磷、鎂及尿鈣降低。(1)水、電解質(zhì)紊亂　較為常見,可表現(xiàn)為口干、煩渴、肌肉痙攣、惡心、嘔吐和極度疲乏無力等。本藥部分與血漿蛋白結(jié)合,蛋白結(jié)合率為40%。由于遠(yuǎn)曲小管管腔液中Na+ 增多,通過Na+K+交換,尿中K+ 排出增加。①利尿作用:本藥為中效利尿藥。大劑量利尿藥可造成腎小管空泡變性以至壞死,發(fā)生腎功能損傷。潴鉀利尿藥有引起高鉀血癥之虞,應(yīng)慎用。后者因能引起腎結(jié)石,目前已少用。飲水、含乙醇或咖啡因飲料以及茶堿等均有輕度利尿作用,但不包括在本節(jié)中。利尿藥主要應(yīng)用于治療水腫性疾病,與降壓藥合用治療高血壓,在某些能經(jīng)腎臟排泄的藥物、毒物中毒時,本類藥物能促使這些物質(zhì)的排泄。④碳酸酐酶抑制劑:如乙酰唑胺,能阻止腎小管及其他部位如眼房對碳酸氫鈉的重吸收,但其對腎小管的作用主要在近曲小管,而對遠(yuǎn)曲小管無作用,故利尿作用較弱,目前主要用于治療青光眼以降低眼內(nèi)壓。對頑固性水腫者可聯(lián)合使用袢利尿藥、噻嗪類和潴鉀利尿藥,可同時阻斷髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管對鈉的重吸收,有時產(chǎn)生明顯的利尿效果。用藥期間,特別對老年患者,要注意觀察病情變化,及時調(diào)整劑量、用法或停藥,出現(xiàn)療效的同時注意防止不良反應(yīng)。用藥后尿量增多。本藥在近曲小管還可抑制碳酸酐酶,故尿中HCO3排出量也增多。另部分進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)。①低鉀血癥:較易發(fā)生,與噻嗪類利尿藥排鉀作用有關(guān),長期缺鉀可損傷腎小管,嚴(yán)重失鉀可引起腎小管上皮空泡變性,甚至引起嚴(yán)重快速性心律失常等異位心律。 (2) 高糖血癥　噻嗪類利尿藥可使糖耐量降低,血糖升高,此可能與抑制胰島素釋放有關(guān)。(2)無尿者。③高尿酸血癥或有痛風(fēng)病史。(7) 隨訪檢查?、傺娊赓|(zhì)(包括鈣磷)。(2)非甾體類抗炎藥,尤其是吲哚美辛,能降低本類藥物的利尿作用,與前者抑制前列腺素合成有關(guān)。(8)使抗凝藥的抗凝作用減弱,主要是由于利尿后機(jī)體血漿容量下降,血中凝血因子水平升高,加上利尿使肝臟血液供應(yīng)改善,合成凝血因子增多。(15)在用本藥期間,給予靜脈麻醉藥羥丁酸鈉可致嚴(yán)重低鉀血癥。(23)與二氮嗪合用,可使血糖升高作用增強(qiáng)。(4)用藥期間如出現(xiàn)口干、乏力、嗜睡、肌痛、腱反射消失等電解質(zhì)紊亂的癥狀,應(yīng)及時減量或停藥?！局苿┡c規(guī)格】　氫氯噻嗪片:(1)10mg?！窘勺C】　(1)對本藥過敏或?qū)前奉愃幬镞^敏者。②治療高血壓,~20mg,單次或分2次服,并酌情調(diào)整劑量。t1/2長達(dá)35~50小時。(2)其余參閱“氫氯噻嗪”?！局苿┡c規(guī)格】　氯噻酮片:(1)50mg。其余參閱“氫氯噻嗪”。(2)其余參閱“氫氯噻嗪”。(2)兒童用法與用量參閱第二十九章“兒科常用藥物劑量表”?！窘勺C】　(1)對本藥或磺胺類藥物過敏者?！居梅ㄅc用量】　成人常用量　口服?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)　利尿作用于口服后1~2小時開始,6~8小時達(dá)高峰,可持續(xù)24小時。(3)電解質(zhì)不平衡者。其余參閱“氫氯噻嗪”。(3)高鉀血癥及高鈣血癥。本類藥物主要通過抑制腎小管髓袢厚壁段對氯化鈉的主動重吸收，結(jié)果管腔液Na+、Cl濃度升高，而髓質(zhì)間液Na+、Cl濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水、Na+、Cl排泄增多。本藥作用于髓袢升支粗段管腔膜上皮細(xì)胞Na+K+2C1協(xié)同轉(zhuǎn)運載體,影響載體對Na+、Cl的轉(zhuǎn)運,從而減少髓袢升支粗段對Na+、Cl的重吸收,不僅使管腔液中Na+、Cl濃度升高,影響了腎臟的稀釋功能。另外,與其他利尿藥不同,本藥在腎小管液流量增加的同時腎小球濾過率不下降,可能與流經(jīng)致密斑的氯減少,從而減弱或阻斷了球管平衡有關(guān)。終末期腎臟病患者的口服吸收率降至43%~46%。本藥不被血液透析清除。美國FDA妊娠風(fēng)險分級為C級,僅在潛在的受益超過對胎兒潛在的風(fēng)險時方可使用。(10)對診斷的干擾　可致血糖升高、尿糖陽性,尤其是糖尿病或糖尿病前期患者。④嚴(yán)重肝功能損害者,因水、電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷。③腎功能。(3)本藥可增強(qiáng)降壓藥的降壓作用,兩者合用時,后者劑量應(yīng)酌情調(diào)整。(10)降低抗凝藥物和抗纖溶藥物的作用,主要是利尿后血容量下降,致血中凝血因子濃度升高,以及利尿使肝血液供應(yīng)改善、肝臟合成凝血因子增多有關(guān)。(16)與碳酸氫鈉合用發(fā)生低氯性堿中毒機(jī)會增加。常規(guī)劑量靜脈注射應(yīng)超過1~2分鐘,大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg。但一般應(yīng)控制在100mg以內(nèi),分2~3次服用。治療慢性腎功能不全時,一般一日劑量40~120mg。注射用呋塞米: (1)20mg?！舅幚怼俊?1)藥效學(xué)?、偻欣鬃饔糜谒桉壬Т侄?抑制髓質(zhì)部及皮質(zhì)部對Na+、Cl的重吸收而發(fā)揮利尿及排鈉作用。根據(jù)適應(yīng)證的不同,。腎功能下降的老年患者,服用托拉塞米的藥動學(xué)特征與青年患者相似,其總的血漿清除率和消除半衰期保持不變。(2)無尿者。腸道外給藥B。②慢性腎功能衰竭:20mg,一天1次。(2)2ml∶10mg。用于利尿時,口服后1小時起效,2~4小時達(dá)高峰,單次給藥后作用持續(xù)9小時。(2)無尿者?！舅幬锵嗷プ饔谩俊?1)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥合用,可發(fā)生直立性低血壓。(2)低鹽飲食的患者慎用本藥。對血流動力學(xué)的作用與呋塞米相同。本藥經(jīng)肝臟代謝者較少。偶見惡心、頭痛、頭暈、低血壓、高尿酸血癥、低鉀血癥、未婚男性遺精和陰莖勃起困難?！咀⒁馐马棥俊?1)本品為強(qiáng)利尿藥,過量使用可導(dǎo)致水、電解質(zhì)耗竭。(7)美國FDA未批準(zhǔn)本品用于18歲以下患者。治療急性肺水腫,靜脈注射起始1~2mg,必要時隔20分鐘重復(fù),也可2~5mg稀釋后緩慢滴注(不短于30~60分鐘)。因耳毒性較大,目前臨床上少用。尚可引起吞咽困難、食欲不振、痛風(fēng)、眩暈、疲勞、視物模糊、血尿、皮疹、注射