【正文】 加壓素及其衍生物，前者藥物價格昂貴。 　　 (1)生長抑素及其類似物：生長抑素(somatostatin， SS)近年用于治療食管、胃靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明 SS可使內(nèi)臟血流量減少 30％，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力 (yāl236。)。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動力學(xué)改變，短期使用幾乎沒有嚴重不良反應(yīng)。第一百 頁 ，共一百二十四 頁 。v目前用于臨床 (l237。n chu225。nɡ)的有 14肽天然生長抑素，商品名：思他寧，半衰期為 1～ ，治療時需持續(xù)靜脈滴注。首劑 250μg靜脈注射，再250μg/h持續(xù)靜滴 24～ 48h。因半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過 5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。思他寧 第一百零一 頁 ，共一百二十四 頁 。善寧 v另一種是人工合成 SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧 (sandostatin)，為含有 (h225。n yǒu)8個氨基酸的環(huán)形多肽，作用機制與 SS相仿，但半衰期長達 90～ 120分鐘，常用量為首劑 100μg靜脈緩注，繼以 25～ 50μg/h持續(xù)靜脈滴注。 第一百零二 頁 ，共一百二十四 頁 。v (2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素 (Vasopressin， VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力 (yāl236。)。其控制出血的總有效率為 50％左右，其降低門靜脈壓的主要機制是：通過收縮內(nèi)臟血管床的小動脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力 (yāl236。)。目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉素的推薦療法是 ，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至 。大量臨床研究證明，只有達到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果。但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張同時使用硝酸甘油以減少不良反應(yīng)，有冠心病者禁忌使用。 垂體 (chu237。tǐ)后葉素第一百零三 頁 ，共一百二十四 頁 。(三 )氣囊壓迫 (yāp242。)止血v 　　經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓 ～ (35～ 45mmHg)，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張 (qǔ zhānɡ)靜脈，壓力同胃囊。一般持續(xù)壓迫時間不應(yīng)超過 24小時，氣囊壓迫過久會導(dǎo)致粘膜糜爛， 24小時后要放氣30分鐘。必要時可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可達 50％～ 80％。缺點是痛苦大、患者依從性差。常見并發(fā)癥有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。第一百零四 頁 ，共一百二十四 頁 。第一百零五 頁 ，共一百二十四 頁 。(四 )上消化道出血 (chū xiě)－內(nèi)鏡止血v內(nèi)鏡止血指征：v（ 1）有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等病灶即 Forrest分型中 I、 II型的病灶；v（ 2）食管 (sh237。guǎn)曲張靜脈出血。第一百零六 頁 ，共一百二十四 頁 。常用的止血 (zhǐ xu232。)方法v1 鏡下直接 (zh237。jiē)對出血灶噴灑止血藥物v2 使用內(nèi)鏡注射針注射v3內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張第一百零七 頁 ，共一百二十四 頁 。1 鏡下直接對出血灶噴灑 (pēnsǎ)止血藥物v如孟氏液 (Monsell)一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用。其作用機理 (jī lǐ)是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度 5%～ 10%，每次 50～100ml。孟氏液對非食管胃靜脈曲張出血的止血有效率達 85%～ 90%。第一百零八 頁 ，共一百二十四 頁 。v 1： 10000腎上腺素溶液。適于非食管 (sh237。guǎn)胃靜脈曲張出血，于出血點周圍的四個象限進行注射，然后注入出血血管，總共注射 416ml。這一方法可在 95%患者中達到初次止血，再出血率為 1520%。其他藥物如硬化劑、無水乙醇也常使用。但這些制劑可能引起注射部位壞死。 2 使用 (shǐy242。ng)內(nèi)鏡注射針注射第一百零九 頁 ，共一百二十四 頁 。3內(nèi)鏡硬化 (y236。nghu224。)或套扎治療食管胃底靜脈曲張v 內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法 (fāngfǎ)同時使用，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段?；顒映鲅呖稍谶M行急診內(nèi)鏡檢查同時進行。也可以先經(jīng)藥物治療 (必要時加氣囊壓迫 )，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后進行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有：食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。 第一百一十 頁 ，共一百二十四 頁 。上消化道出血－介入 (ji232。r249。)治療 v1．動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工 (r233。ngōng)栓子v2．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPS)第一百一十一 頁 ，共一百二十四 頁 。1．動脈內(nèi)灌注 (gu224。nzh249。)血管收縮藥或人工栓子v對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素， ～，仍出血不止時，濃度加大至 。止血 (zhǐ xu232。)后 8～ 24h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血 (zhǐ xu232。)。 第一百一十二 頁 ，共一百二十四 頁 。2．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流 (fēn li)術(shù) (TIPS)v 為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于 TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對患者機體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比， TIPS術(shù)指征寬， Child C 級患者也適用，近年來多主張為肝移植做準備。但術(shù)后 肝性腦病發(fā)生率高。對藥物療效差、反復(fù)出血的患者可選擇 TIPS。 TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠 (kěk224。o)。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減少、變小或消失。 第一百一十三 頁 ，共一百二十四 頁 。外科 (w224。ikē)治療第一百一十四 頁 ，共一百二十四 頁 。v經(jīng)以上內(nèi)科保守治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血患者應(yīng)急診手術(shù)治療。胃潰瘍的最佳治療方法 (fāngfǎ)是部分胃切除術(shù)。疑有惡性疾病應(yīng)首選胃部分切除術(shù)。若為老年出血性潰瘍患者，且患者的身體狀況不佳，應(yīng)采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合潰瘍。Dieulafoy病主張行廣泛性胃楔形切除術(shù)，以避免復(fù)發(fā)出血。 第一百一十五 頁 ，共一百二十四 頁 。v 食管靜脈曲張破裂出血外科手術(shù)受肝功能限制， Child－ A和 B級應(yīng)爭取手術(shù)機會。外科手術(shù)有斷流和分流二大類。斷流術(shù)主要作食管胃底靜脈縫扎術(shù)或食管下端橫斷術(shù)，這類手術(shù)后肝性腦病發(fā)生機會少，對搶救大出血患者的生命有利。但門脈壓沒有 (m233。i yǒu)降低，可以出現(xiàn)新的側(cè)支循環(huán)，引起復(fù)發(fā)性出血。分流術(shù)多擇期手術(shù)，常作門 腔分流術(shù)；脾 腎靜脈分流術(shù)；腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合術(shù)等。采取何種手術(shù)方式為最佳應(yīng)根據(jù)醫(yī)生個人的經(jīng)驗和患者肝功能情況而定。第一百一十六 頁 ，共一百二十四 頁 。上消化道出血 (chūxiě)藥膳方v 　上消化道出血可表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血，在對癥治療的同時，可用藥膳進行調(diào)治，以促進疾病的康復(fù)，以下就分別介紹黃花菜飲、參芪三七燉雞、旱蓮紅棗茶、梔子仁粥四種藥膳的作法。黃花菜飲　　功效：可作為上消化道出血證屬胃熱或肝火者的輔助治療?！　∨淞希狐S花菜、鮮藕（切片）各 60克，白茅根 30克?！　≈谱鳎簩?3者共煎湯?！　》ǎ鹤鰷嫛④稳邿蹼u　　功效：補氣止血?！　∨淞希耗勰鸽u 1只，黃芪、黨參各 15各，白術(shù) 9克，三七、陳皮各 6克。　　制作： 將嫩母雞宰殺、去內(nèi)臟后洗凈，把黃芪、黨參、白術(shù)、三七、陳皮用紗布袋盛好，放入雞腹腔內(nèi)。 將雞放入砂鍋，加適量水，并加入適量蔥、姜、食鹽，用文火燉至雞爛熟，取出藥袋?！　∮梅ǎ菏橙夂葴：瞪徏t棗茶　　　功效：補益肝腎，滋陰補血?！　∨淞希乎r旱蓮草 50克，紅棗 8～ 10枚。　　制作：二者放入鍋中，加清水 (qīnɡshuǐ)2碗，煎至 1碗?！　∮梅ǎ好咳?2次，去渣飲湯。梔子仁粥　　功效：上消化道出血證屬肝火旺者可以此粥作為輔助治療?！　∨淞希喊酌└?30克，藕片 40克，大米 100克，梔子仁細末 6克?！　≈谱鳎簩酌└盟澹瑸V汁，去渣，入鮮藕片、大米，同煮為粥，粥將熟時，調(diào)入梔子仁細末，稍煮即成。　　用法：每日服 2次。第一百一十七 頁 ，共一百二十四 頁 。治療措施 (cu242。shī)—— 止血v藥物止血 (zhǐxu232。)v內(nèi)鏡下止血v三腔二囊管壓迫止血v手術(shù)止血第一百一十八 頁 ，共一百二十四 頁 。藥物 (y224。ow249。)止血v促進凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、 6氨基已酸、凝血酶、立止血v收縮血管：安絡(luò)血，去甲 (q249。jiǎ)腎上腺素v收縮胃腸道血管：減少血流量可達 42%—— 垂體后葉素、生長抑素（施他寧、善得定 — 奧曲肽）第一百一十九 頁 ，共一百二十四 頁 。內(nèi)鏡下止血 (zhǐxu232。)v噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶等v高頻電凝止血 (zhǐxu232。)v微波凝固止血v激光止血v內(nèi)鏡下硬化治療v內(nèi)鏡下套扎治療第一百二十 頁 ，共一百二十四 頁 。潰瘍、胃炎、胃粘膜病變 (b236。ngbi224。n)治療vH2受體拮抗劑第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁v胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑v插胃管，冰鹽水洗胃后，注入 (zh249。r249。)去甲腎保留胃內(nèi)第一百二十一 頁 ，共一百二十四 頁 。食管胃底 V破裂出血 (chūxiě)的治療v三腔二囊管壓迫止血v應(yīng)用垂體后葉素v應(yīng)用生長抑素 — 施他寧v鏡下套扎治療v鏡下硬化治療v手術(shù) (shǒush249。)治療 — 斷流術(shù) +分流術(shù)第一百二十二 頁 ，共一百二十四 頁 。外科手術(shù)適應(yīng)癥v反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制(k242。ngzh236。)v胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者v膽道出血：積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)v對癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù)第一百二十三 頁 ，共一百二十四 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)上消化道出血。周 圍 循 環(huán) 衰竭使 腎 血流 暫時 性減少， 腎 小球 濾過 率和 腎 排泄功能低下(dīxi224。)— 氮潴留。右上腹 壓 痛 +黃疸 +腹水征 — 注意肝膽。尿素氮 ﹥ ,血肌 酐 正常 時 ,出血 ﹥ 1000。 鏡 下： 正常肝小葉 結(jié) 構(gòu)被破壞，假小葉形成。肝 細 胞： 變 性（）、壞死及再生的肝 細 胞。血小板聚集需要 pH 環(huán) 境，在 pH 血凝 塊發(fā) 生溶解。抑制胃酸分泌的作用 法莫替丁〉雷尼替丁〉西咪替丁。 對 癌 腫 出血 診 斷一旦明確， 應(yīng) 盡早手 術(shù)第一百二十四 頁 ，共一百二十四 頁 。