病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定5篇-資料下載頁
2025-11-08 22:13本頁面
【正文】 全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷），不書寫門急診病歷者每份罰款100元； （急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項(xiàng)者為不合格）；、搶救記錄者罰款30元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負(fù)責(zé)解釋。二0一六年五月十八日 附：考核的項(xiàng)目：1．病歷首頁填寫項(xiàng)目不全；2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項(xiàng)；4．入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時(shí)內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時(shí)以內(nèi)完成；7．輔助檢查報(bào)告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報(bào)告單；8．病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯(cuò)誤；病程記錄不及時(shí)。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時(shí)內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；13．病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術(shù)前討論； 15．缺少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估； 16．缺少手術(shù)替代方案； 17．缺少手術(shù)后病情再評估； 18．缺少手術(shù)前小結(jié)；19．術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄； 20．越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)； 21．缺少手術(shù)記錄；22．缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；25．缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；26．診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；27．新開展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報(bào)、審批；28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價(jià)記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字； 32．手術(shù)離體組織送檢病理報(bào)告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；33．會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄； 34．輸血前未進(jìn)行傳染病篩查；35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價(jià)； 38．危急值處置在病程中無記錄；39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；42．缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；43．病歷中的文書缺項(xiàng)；關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；47．缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目。第五篇：2014質(zhì)量獎懲規(guī)定質(zhì)量考核最新規(guī)定公司全體職工的獎罰應(yīng)于工作質(zhì)量，進(jìn)度，服務(wù)態(tài)度掛鉤，具體考核獎懲如下：，將扣除當(dāng)月工資100元。、業(yè)務(wù)能力原因而造成質(zhì)量事故的，將視質(zhì)量事故大小扣除當(dāng)月工資的10%50%。具體表現(xiàn)：（1）實(shí)際工程量誤差率在3%以上的；（2）結(jié)算審核結(jié)果經(jīng)委托復(fù)審后，偏差在3%以上的；（3）招標(biāo)代理過程中由于人為原因影響進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)工作差錯(cuò)，引起重新招標(biāo)等負(fù)面情況的；%50%。所有獎罰當(dāng)月執(zhí)行。杭州市建設(shè)工程管理有限公司余杭分公司2014512
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