【正文】 ，對于列入等待肝移植的患者應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測（Ⅲ）,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第七十一頁，共八十五頁。,推薦(tuīji224。n)意見：中樞神經(jīng)系統(tǒng),對于未進行顱內(nèi)壓監(jiān)測(jiān c232。)的患者，應(yīng)經(jīng)常評估顱內(nèi)壓征象，以早期發(fā)現(xiàn)顳葉溝回疝的證據(jù)（Ⅲ） 顱內(nèi)高壓發(fā)生后，應(yīng)給予甘露醇及過度通氣，以暫時降低ICP，但是預(yù)防性應(yīng)用上述方法并無明顯好處，不予推薦（Ⅰ） 對復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽（Ⅲ） 皮質(zhì)類固醇類藥物不宜應(yīng)用于控制ALF患者的顱內(nèi)高壓（Ⅰ）,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第七十二頁，共八十五頁。,述評(sh249。p237。ng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）,對重度肝性腦病，抬高床頭至30度的目的是減少因血流量增加(zēngjiā)所致腦水腫 過度通氣降低ICP的機制是通過降低PaCO2而導(dǎo)致腦血流量降低，從而減少腦水腫及其所致顱高壓,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,王宇明. 中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中,第七十三頁，共八十五頁。,述評(sh249。p237。ng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）,我國臨床上對肝衰竭患者伴癲癇或躁動者多不主張用鎮(zhèn)靜劑如苯妥因、巴比妥鹽，對苯二氮卓類使用(shǐy242。ng)亦較謹慎。但由于上述癥狀常加重腦水腫，且通過產(chǎn)氨增多加重腦病，故積極控制是必要的 體會：苯二氮卓類中三唑侖常誘發(fā)肝性腦病，而使用安定則是安全的 對ALF顱內(nèi)高壓不用皮質(zhì)類固醇及激素的理由，還應(yīng)考慮激素應(yīng)用后的副反應(yīng)如誘發(fā)感染及出血等,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,王宇明. 中華肝臟病雜志，2005，13(9):排印中,第七十四頁，共八十五頁。,推薦意見(y236。 ji224。n)：感染,應(yīng)行定期監(jiān)測培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的細菌或真菌感染，以便根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果盡早采取適當治療措施（Ⅱ2, Ⅲ） 可考慮(kǎolǜ)預(yù)防性使用抗生素和抗真菌藥物，但是沒有證據(jù)提示會對疾病的最終結(jié)局有改善（Ⅱ2, Ⅲ）,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第七十五頁，共八十五頁。,推薦(tuīji224。n)意見：凝血紊亂,只有在出現(xiàn)出血和進行侵入性操作前才推薦(tuīji224。n)對血小板減少癥和凝血時間延長者進行補充治療（Ⅰ, Ⅲ）,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第七十六頁，共八十五頁。,推薦(tuīji224。n)意見：胃腸道出血,ICU病房ALF患者應(yīng)接受H2受體阻斷劑或PPIs（或用硫糖鋁作為二線用藥）治療，以預(yù)防因為應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的酸相關(guān)性胃腸道出血（Ⅲ） 作者提出，H2受體阻斷劑已證明有效；質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）也幾乎肯定有效。PPIs在防止(f225。ngzhǐ)出血方面可能更加有效，但需經(jīng)進一步的證明；可把硫糖鋁作為二線預(yù)防性用藥,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第七十七頁，共八十五頁。,推薦意見(y236。 ji224。n)：血液動力學(xué)/腎衰竭,密切注意ALF患者的液體復(fù)蘇及血管內(nèi)血容量的維持（Ⅲ） 伴急性腎衰患者如需要(xūy224。o)透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間歇性血液透析（Ⅰ） 在血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)考慮采用肺動脈導(dǎo)管插入術(shù)以保證適當補充血容量（Ⅲ） 如果血液置換不能維持MBP在50～60mmHg，應(yīng)使用全身血管收縮藥物如腎上腺素或去甲腎上腺素和多巴胺，但不能用加壓素（Ⅲ、Ⅱ1）,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第七十八頁，共八十五頁。,推薦(tuīji224。n)意見：代謝性失衡,必須(b236。xū)仔細維持ALF患者的代謝平衡，經(jīng)常監(jiān)測全部的營養(yǎng)狀態(tài)和血糖、磷酸鹽、鉀和鎂等水平，并隨時予以糾正（Ⅲ）,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第七十九頁，共八十五頁。,推薦意見：移植(y237。zh237。)和預(yù)后,有生命危險的ALF是緊急肝移植的指征（Ⅱ3） 除臨床驗證外，當前對肝支持系統(tǒng)尚不推薦使用，其在ALF中的應(yīng)用前景(qi225。njǐng)依然不清楚（Ⅰ，Ⅱ1） 當前的預(yù)后評分系統(tǒng)均不能充分預(yù)測ALF疾病轉(zhuǎn)歸和確定肝移植候選資格，故不推薦全盤應(yīng)用（Ⅰ，Ⅱ1）,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第八十頁，共八十五頁。,表 ALF患者不良(b249。li225。ng)預(yù)后的潛在性指征,病因?qū)W 異質(zhì)性藥物損傷 急性乙型肝炎（和其他(q237。tā)非HAV病毒感染） 自身免疫性肝炎 菌（蕈）類中毒 Wilson病 BuddChiari綜合征 病因不明 昏迷分級 Ⅲ級 Ⅳ級,*注意：除了Wilson病和可能的菌（蕈）類中毒外，其余(q237。y)的指征都不是立即進行肝移植的必要或充分指征,指導(dǎo)意見,第八十一頁，共八十五頁。,英國皇家學(xué)院(xu233。yu224。n)標準,乙酰氨基酚誘導(dǎo)的ALF： 動脈pH100秒（INR 6.5） + Cr 300μmol/L（3.4mg/dL） 非乙酰氨基酚誘導(dǎo)的ALF： PT100秒，不管其昏迷等級；或者 滿足下面(xi224。 mian)中的三項，而不管其昏迷等級： 藥物毒性，ALF病因不明 年齡40歲 黃疸到出現(xiàn)昏迷間隔7日? PT50秒（INR3.5 ） 血清膽紅素300μmol/L（17.5mg/dL）,?注意：這些標準(biāozhǔn)還沒有在最近的分析中發(fā)現(xiàn)用于預(yù)測臨床結(jié)局,指導(dǎo)意見,第八十二頁，共八十五頁。,結(jié)語(ji233。yǔ),針對特殊(t232。shū)的病因進行的治療和移植時機的考慮必須盡早進行 安排對ALF有經(jīng)驗的專家來處理ALF患者可能會對病人帶來更好的臨床結(jié)局,指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,第八十三頁，共八十五頁。,Thank you!!,Thank you!,第八十四頁，共八十五頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),肝衰竭診治指南的熱點問題。出現(xiàn)早，起病時出現(xiàn)。問題： （1）國內(nèi)外學(xué)者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型。I型以肝細胞壞死（極少數(shù)為肝細胞非壞死性功能不全）為主。胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑?？股兀罕O(jiān)測和治療感染(gǎnrǎn)，預(yù)防性使用抗生素可能有幫助。伴急性腎衰患者如需要透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間歇性血液透析（Ⅰ）。 年齡40歲。Thank you,第八十五頁，共八十五