【正文】 tine)可選擇性抑制Na的突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)Na功能。半衰期較短(4—5 h)。有研究報(bào)道(b224。od224。o)阿托莫西汀治療發(fā)作性睡病猝倒和日間過(guò)度睡眠均有效。有效治療劑量為10～60 mg/d，最大劑量為80 mg／d。常見(jiàn)不良反應(yīng)為食欲減退、尿潴留、便秘等，需監(jiān)測(cè)血壓和心率。若以上藥物不能有效控制猝倒發(fā)作，,第七十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。,馬吲哚和司來(lái)吉蘭。在司來(lái)吉蘭與擬交感神經(jīng)類(lèi)藥物或酪胺類(lèi)物質(zhì)(如發(fā)酵食品及飲料、香腸、腌肉類(lèi)、肝臟、牛肉湯、咸魚(yú)、豆類(lèi)及酵母制品)聯(lián)合使用時(shí)，可能引起嚴(yán)重的高血壓危象，因此(yīncǐ)需要提高警惕。,第七十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。,5．抗抑郁劑的停藥反應(yīng)：抗抑郁劑治療猝倒發(fā)作的過(guò)程中，突然減量或停藥會(huì)導(dǎo)致猝倒發(fā)作時(shí)間(sh237。jiān)延長(zhǎng)、頻率增加、嚴(yán)重程度增高，甚至出現(xiàn)猝倒持續(xù)狀態(tài)。,第七十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(三)1羥丁酸鈉(gamma—hydroxybutyrate，GHB) 大量隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)GHB能治療發(fā)作性睡病的所有癥狀，對(duì)于猝倒、日間嗜睡、夜間睡眠障礙等均有確切療效(li225。oxi224。o)。無(wú)論主觀評(píng)估(ESS)或客觀評(píng)估(MSLT或MWT)，GHB治療嗜睡的單藥療效優(yōu)于單用400 mg的莫達(dá)非尼。GHB對(duì)發(fā)作性睡病其他癥狀如睡眠癱瘓、入睡幻覺(jué)等也有,第七十九頁(yè)，共九十九頁(yè)。,治療作用，其藥理機(jī)制尚不明確。由于其生物半衰期為30min，藥效可持續(xù)(ch237。x249。)2～4 h，通常需要夜間多次服藥。成年人每晚需要量為6～9 g，起始劑量通常為4．5g， 分2次在睡前和半夜服用(每次2．25 g)，此后每3—7天增加1．5 g，直至每晚總量6—9 g。,第八十頁(yè)，共九十九頁(yè)。,常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭暈、惡心、體重下降、遺尿等。通過(guò)降低藥物劑量、減緩增量速度，可以減輕或避免(b236。miǎn)這些不良反應(yīng)。GHB可能會(huì)增加睡眠呼吸障礙或肺換氣不足的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)可能存在這些基礎(chǔ)疾病的患者，在服用GHB前需進(jìn)行血二氧化碳監(jiān)測(cè)。必要時(shí)可先行氣道正壓輔助呼吸，改善通氣功能后再給予GHB治療。,第八十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(四)合并睡眠癱瘓(tānhu224。n)和睡眠幻覺(jué)的治療 考慮睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)是與REM睡眠期相關(guān)的異常表現(xiàn)，推薦使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛這類(lèi)抗抑郁劑。此外，一些鎮(zhèn)靜催眠藥，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革類(lèi)藥物等亦可使用。,第八十二頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(五)合并夜間(y232。 jiān)睡眠不安的治療 γ羥丁酸鈉用于治療夜間睡眠不安有確切療效。鎮(zhèn)靜催眠藥物(唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆)以及褪黑素也可用來(lái)治療夜間睡眠不安。,第八十三頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(六)合并REM睡眠期行為障礙的治療 氯硝西泮是治療REM睡眠期行為障礙的首選(shǒu xuǎn)藥物，其他可選藥物為褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。,第八十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(七)懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病的治療 由美國(guó)FDA最新頒布的妊娠藥物分級(jí)中，GHB屬于B級(jí)藥物，對(duì)胎兒未見(jiàn)明顯危害或不良反應(yīng)，孕期可使用；哌甲酯、莫達(dá)非尼、氯米帕明、SSRIs、文拉法辛屬于c級(jí)致畸性藥物，對(duì)胎兒可能存在危害(致畸或流產(chǎn))，需權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用；瑞波西汀禁用于孕婦和哺乳期婦女(f249。nǚ)。目前尚無(wú)藥物治療懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病患者的研究。若發(fā)作性睡病癥狀所引起的風(fēng)險(xiǎn)高于致,第八十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。,畸或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，如猝倒發(fā)作導(dǎo)致經(jīng)常性摔倒或嚴(yán)重嗜睡可能引發(fā)事故，推薦選用GHB、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。應(yīng)特別注意孕期使用精神振奮劑或SNRIs所引起的血壓變化(bi224。nhu224。)。由于分娩過(guò)程中存在發(fā)生猝倒持續(xù)狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，故推薦孕婦分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。,第八十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。,氟西汀、氯米帕明可經(jīng)乳汁分泌，不推薦哺乳期婦女使用；文拉法辛、莫達(dá)非尼、哌甲酯是否在母乳中分泌尚不明確，一般不推薦使用。對(duì)于必須服用(f y242。nɡ)藥物控制癥狀的哺乳期患者，建議停止母乳喂養(yǎng)。,第八十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(八)發(fā)作性睡病治療藥物間的相互作用及配伍禁忌 發(fā)作性睡病治療過(guò)程中常遇到多種藥物聯(lián)用的情況。抑制中樞腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)傳遞的抗高血壓藥物，如哌唑嗪和可樂(lè)定可加重(jiāzh242。ng)猝倒發(fā)作。而單胺氧化酶抑制劑類(lèi)藥物，包括司來(lái)吉蘭、呋喃唑酮(痢特靈)、異卡波肼、苯乙肼、嗎氯貝胺、拉扎貝胺等西藥，以及鹿茸、何首烏等一些,第八十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。,中藥，與TCA／SSRIs／SNRIs合用時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如5一羥色胺綜合征(出現(xiàn)高熱、強(qiáng)直、肌陣攣、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、精神紊亂(wěnlu224。n)等)，甚至發(fā)生高血壓危象而危及生命。,第八十九頁(yè)，共九十九頁(yè)。,推薦意見(jiàn)： 本指南的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參考了國(guó)際指南和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014)，并結(jié)合(ji233。h233。)國(guó)情，經(jīng)本領(lǐng)域?qū)＜矣懻摵笾贫?表1)。,第九十頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(1)推薦治療日間嗜睡癥狀的首選(shǒu xuǎn)藥物為莫達(dá)非尼(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，次選藥物為哌甲酯緩釋劑(II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))和馬吲哚(適用于難治性嗜睡，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))； (2)對(duì)于頑固性日間嗜睡，推薦精神振奮劑類(lèi)藥物聯(lián)合治療，如莫達(dá)非尼加哌甲酯或莫達(dá)非尼加馬吲哚(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；,第九十一頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(3)推薦控制猝倒發(fā)作的藥物選擇包括：瑞波西汀(Ⅱ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)(zh232。ngj249。))、文拉法辛(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))、去甲文拉法辛(Ⅱ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))、氯丙咪嗪(1I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))、度洛西汀(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))、阿托莫西汀(1I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))以及部分SSRIs(II級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))等；,第九十二頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(4)推薦氯米帕明、氟西汀、文拉法辛及短半衰期鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)催眠藥作為治療夜間睡眠不安的藥物(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；,第九十三頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(5)推薦抗抑郁劑類(lèi)和鎮(zhèn)靜催眠(cuīmi225。n)劑作為治療睡眠幻覺(jué)和睡眠癱瘓的藥物(Ⅲ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；,第九十四頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(6)推薦氯硝西泮治療RBD(Ⅱ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，其他藥物(y224。ow249。)包括褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索可用于治療RBD(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；,第九十五頁(yè)，共九十九頁(yè)。,(7)在國(guó)外多項(xiàng)發(fā)作性睡病治療指南中，無(wú)論是治療日問(wèn)嗜睡還是治療猝倒發(fā)作以及針對(duì)改善夜間睡眠不安的狀況，叫一羥丁酸鈉均可作為一線首選推薦藥物(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)(zh232。ngj249。))，只是中國(guó)目前尚無(wú)此藥上市。,第九十六頁(yè)，共九十九頁(yè)。,表1 治療發(fā)作性睡病的藥物推薦(tuīji224。n)級(jí)別匯總 藥物 推薦等級(jí) 藥物 推薦等級(jí) 莫達(dá)非尼 I 文拉法辛／去甲文拉法辛 Ⅱ 哌甲酯緩釋劑 Ⅱ 瑞波西汀 Ⅱ 馬吲哚 I 度洛西汀 Ⅱ 安非他明 Ⅲ 阿托莫西汀 Ⅱ 司來(lái)吉蘭 Ⅲ 部分SSRIs Ⅱ 氯米帕明 Ⅱ γ羥丁酸鈉 I 注：SSRIs：選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑類(lèi),第九十七頁(yè)，共九十九頁(yè)。,Thanks for your attention!,第九十八頁(yè)，共九十九頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),（2011年修訂版）。2．年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加。大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)DQBl*0602和DR2／DRBl*1501關(guān)系密切。1．TCAs：TCAs用于治療猝倒發(fā)作時(shí)，對(duì)睡眠癱瘓和入睡幻覺(jué)均有效(yǒuxi224。o)。阿托莫西汀(atomoxetine)可選擇性抑制Na的突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)Na功能。推薦意見(jiàn)：,第九十九頁(yè)，共九十九頁(yè)。