【正文】 種法律關(guān)系進行訴訟，應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)由當(dāng)事人（原告）進行選擇和確定。如果爭議雙方都沒有申請醫(yī)療事故鑒定，原告也選擇了醫(yī)療人身損害賠償之訴，依照《民法通則》的規(guī)定向法院提起訴訟，法院就不應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)強行要求或指定一方或雙方申請醫(yī)療事故鑒定。只有在經(jīng)鑒定已經(jīng)確認為醫(yī)療事故，而原告仍堅持醫(yī)療人身損害賠償之訴的情況下，法院才應(yīng)行使釋明權(quán)，并以結(jié)案時查明的事實為依據(jù)，依職權(quán)確定正確的法律關(guān)系。,第六十二頁，共七十七頁。,過錯判定標(biāo)準 具體標(biāo)準： 檢查、診斷、治療 抽象標(biāo)準： 謹慎(jǐnsh232。n)注意、風(fēng)險規(guī)避、當(dāng)?shù)禺?dāng)時診療水準、約定俗成且公認的規(guī)范,第六十三頁，共七十七頁。,三、因果關(guān)系分析及參與度判定 因果關(guān)系：原因和結(jié)果是揭示客觀世界中普遍聯(lián)系著的事物具有先后相繼、彼此制約的一對范疇。原因是指引起一定現(xiàn)象的現(xiàn)象，結(jié)果是指由于原因的作用而引起的現(xiàn)象。 社會學(xué)中的因果關(guān)系 一般意義：原因在先，結(jié)果在后（簡稱先因后果）是因果聯(lián)系的特點之一，但原因和結(jié)果必須同時具有必然的聯(lián)系，即二者的關(guān)系屬于引起和被引起的關(guān)系?！霸诖酥蟆辈坏扔凇坝纱酥省?。 刑法中的意義：危害行為與危害結(jié)果之間的因果關(guān)系，是指犯罪構(gòu)成客觀方面要件中危害行為與危害結(jié)果之間存在的引起與被引起的關(guān)系。當(dāng)危害結(jié)果發(fā)生時，要確定(qu232。d236。ng)某人應(yīng)否對該結(jié)果負責(zé)任，就必須查明他所實施的危害行為與該結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系。,第六十四頁，共七十七頁。,基本特點： 因果關(guān)系的客觀性。因果關(guān)系作為客觀現(xiàn)象之間引起與被引起的關(guān)系，它是客觀存在的，并不以人們主觀為轉(zhuǎn)移。 因果關(guān)系的特定性。事物是普遍(pǔbi224。n)聯(lián)系的，為了了解單個的現(xiàn)象，我們就必須把它們從普遍(pǔbi224。n)的聯(lián)系中抽出來，孤立地考察它們，一個為原因，另一個為結(jié)果。刑法因果關(guān)系的特定性表現(xiàn)在它只能是人的危害行為與危害結(jié)果之間的因果聯(lián)系。 因果關(guān)系的時間序列性。原因必定在先，結(jié)果只能在后，二者的時間順序不能顛倒。在刑事案件中，只能從危害結(jié)果發(fā)生以前的危害行為中去查找原因。,第六十五頁，共七十七頁。,因果關(guān)系的條件性和具體性,刑法因果關(guān)系是具體的、有條件的。在刑事案件中，危害行為能引起什么樣的危害結(jié)果，沒有一個固定不變的模式。因此，查明因果關(guān)系時，一定要從實施危害行為的時間、地點、條件等具體情況出發(fā)作具體分析。 因果關(guān)系的復(fù)雜性辯證唯物主義認為，客觀事物之間聯(lián)系的多樣性決定了因果聯(lián)系復(fù)雜性。 不作為犯罪中的因果關(guān)系不作為的原因，在于它應(yīng)該阻止而沒有阻止事物向危險方向發(fā)展，從而引起危害結(jié)果的發(fā)生。不作為犯罪因果關(guān)系的特殊性在于，它以行為人負有特定的義務(wù)(y236。w249。)為前提。除此以外，它的因果關(guān)系應(yīng)與作為犯罪一樣解決。 刑法因果關(guān)系與刑事責(zé)任刑法因果關(guān)系為追究行為人的刑事責(zé)任提供了客觀基礎(chǔ)，不等于解決了其刑事責(zé)任問題。要使行為人對自己的行為造成的危害結(jié)果負刑事責(zé)任，行為人還必須具備主觀上的故意或者過失。,第六十六頁，共七十七頁。,（一）根據(jù)(gēnj249。)原因力進行因果關(guān)系分析： 目前有學(xué)者對原因進行量化分類，提出了“損傷參與度”、“疾病參與度”“過錯參與度”的量化分類方法，但未廣泛推行采用 原因力是指在侵權(quán)損害賠償責(zé)任的共同原因中，違法行為和其他因素對損害結(jié)果的發(fā)生或擴大所發(fā)揮的作用力。 原因力：導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的數(shù)個原因中，各原因?qū)p害結(jié)果的發(fā)生所發(fā)揮的作用力。（技術(shù)概念） 由于導(dǎo)致死亡的原因復(fù)雜多樣，往往既有損傷、又有疾病等因素的參與，在具體分析時常常采用以下表達方式：根本死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等。 責(zé)任度：應(yīng)承擔(dān)的不利后果或強制義務(wù)的大小（法律概念） 原因力=參與度≠責(zé)任度=過錯參與度,第六十七頁，共七十七頁。,根本原因（參與度理論值為100%） 根本原因是指與死亡等不良后果主要相關(guān)的原發(fā)性疾病或損傷，或造成致命性損傷等不良后果的事故或暴力情況?！霸l(fā)性”是這個定義的關(guān)鍵詞，在死因分析中，許多疾病或病變?nèi)缤鈧蟛l(fā)急慢性胸膜炎、肺出血、肺水腫、流產(chǎn)等，不宜作為主要死因，而是直接死因，原發(fā)性外傷才是真正的主要死因。 自然性疾病致死案例，主要死因一般與主要疾病相一致。 暴力事件中若外傷為主要死因，主要死因的造成者和負主要法律責(zé)任者一般是一致的。 外傷后醫(yī)療失當(dāng)、延誤治療死亡者，應(yīng)具體分析責(zé)任關(guān)系及各因素主次位置。 直接原因：指根本原因的致命性并發(fā)癥。它不是一種獨立的疾病、病變或損傷。根本原因和直接原因存在(cnz224。i)因果關(guān)系。不能以直接原因代替根本原因。,第六十八頁，共七十七頁。,主要原因 主要原因是指引起不良后果的原發(fā)性疾病、損傷、中毒等。在疾病死亡中，其死亡原因應(yīng)與主要疾病是一致的。例如—急性心肌梗死。主要原因的理論值為70%，參與度范圍：60%—80%。 聯(lián)合原因（原因競爭） 聯(lián)合原因又稱合并原因，是兩種或兩種以上原因在同一案例中聯(lián)合在一起共同引起死亡的因素。這兩個或兩個以上的因素從病原學(xué)和死亡機理方面難以區(qū)別其間的因果關(guān)系或邏輯順序，兩者共同作用，所起到的作用大小(d224。xiǎo)難以區(qū)分主次，單獨一個存在時也同樣可以導(dǎo)致相同后果，屬于并列關(guān)系。 原因競爭時各原因的理論值為50%，參與度范圍：40%—60%。,第六十九頁，共七十七頁。,輔助因素 輔助因素是主要原因以外的因素。疾病或損傷本身不足以致命，在不良后果發(fā)生中起到輔助作用。輔助因素是與直接導(dǎo)致后果的疾病、損傷或過錯無關(guān)，但對后果的發(fā)生具有促進作用的重要情況。與主要原因之間無因果關(guān)系。同時存在(cnz224。i)多種因素與后果有關(guān)，對較次要的情況（包括損傷、疾病、過錯）屬輔助因素。 如輕度肝硬化患者因酒精中毒死亡，則酒精中毒為根本死因，肝硬化為輔助死因。肺氣腫病患者遭受創(chuàng)傷性血氣胸而死亡，創(chuàng)傷為根本死因，肺氣腫病為輔助死因。 輔助因素的理論值為25%，參與度范圍：20%—30%。,第七十頁，共七十七頁。,誘因（誘發(fā)因素） 誘因是誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡或其他不良后果的因素。 這些因素對健康人一般不會致命，對某些重要器官有潛在性病變的人，能誘發(fā)疾病惡化而引起死亡。如嚴重冠心病患者情緒激動死亡，則冠心病為根本原因，情緒激動為誘因。 誘因不對機體造成嚴重損害或致死，但可引起機體一定的應(yīng)激反應(yīng)； 誘因與根本原因之間存在因果關(guān)系； 常見誘因：輕微外傷、飲酒、暴飲暴食、吸煙、精神緊張、體力活動等 醫(yī)療損害司法鑒定案件中，醫(yī)療過錯很少作為誘發(fā)因素存在，較多見的存在方式一般為主要原因、共同作用（同等作用）和促進(c249。j236。n)因素（輔助因素）。 誘因的理論值為10%。，參與度范圍：5—15%。,第七十一頁，共七十七頁。,（二）根據(jù)不良后果的發(fā)生(fāshēng)發(fā)展過程進行因果關(guān)系分析 直接原因 是指不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起不良后果的原因。 如根本原因不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起不良后果的，根本原因又是直接原因，是唯一原因。如：心臟貫通傷導(dǎo)致死亡，損傷是直接死因，也是根本死因。 直接原因（包括各種疾病、病變、損傷）是不良后果的直接啟動因素。 中介因素： 指根本原因和直接原因之間的并發(fā)癥或外部介入情況，或稱中間環(huán)節(jié)，通常情況下，直接原因往往就是中介因素。 如死因分析中，腹部刺創(chuàng)合并胃腸破裂后繼發(fā)腸瘺、化膿性腹膜炎引起感染性休克而導(dǎo)致死亡，腹部刺創(chuàng)合并胃腸破裂為根本死因，感染中毒性休克為直接死因,第七十二頁，共七十七頁。,間接原因 間接原因是指經(jīng)過中間環(huán)節(jié)引起不良后果的初始原因。 初始原因沒有立即導(dǎo)致不良后果，而是由其繼發(fā)的后果或合并癥所致(suǒ zh236。)，則繼發(fā)后果或合并癥為直接原因，初始原因為間接原因。 如血管外傷出血致死，血管外傷為間接死因，失血休克為直接死因，但血管外傷是根本死因； 直接原因、間接原因強調(diào)不良后果發(fā)生過程有無中介因素的參與，與原因力/責(zé)任度大小沒有必然聯(lián)系。因此，直接或間接因果關(guān)系的描述也不能直接過渡為參與度大小。,第七十三頁，共七十七頁。,從法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系分析的理論而言，醫(yī)療過失與損害后果是否存在直接因果關(guān)系，不能作為劃分參與的依據(jù)，原因在于：如根本原因不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)的，則此原因為直接原因，即直接因果關(guān)系；如根本原因并未直接引起損害后果，而是通過中間環(huán)節(jié)（如繼發(fā)病變、感染、并發(fā)癥等）引起損害后果的，此時的根本原因是間接原因，中間環(huán)節(jié)是引起損害后果的直接原因，但作為非直接原因，即間接因果關(guān)系，外因在損害后果中的參與度仍應(yīng)為100%。 參與度的劃分不宜直接以因果關(guān)系分析中的直接因果關(guān)系、間接因果關(guān)系等描述進行直接推斷，而應(yīng)對導(dǎo)致?lián)p害后果的深層次原因進行分析，并以原因力的大小對醫(yī)源性損害的參與度進行判定。如外因為根本原因（參與度為100%）、外因為主要原因（參與度為70左右）、外因與原有疾病共同導(dǎo)致（同等作用(zu242。y242。ng)，參與度為50%）、外因?qū)儆诖我颉遁o助因素或促進因素》（參與度為25%左右）、外因為誘發(fā)因素（參與度10%左右），與外因沒有關(guān)系（參與度為0）。,第七十四頁，共七十七頁。,第七十五頁，共七十七頁。,第七十六頁，共七十七頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),——張純兵。由于醫(yī)療護理工作的特殊性和復(fù)雜性，醫(yī)療不可能像所有其他自然科學(xué)。醫(yī)療過錯鑒定是指人民法院在受理醫(yī)療損害賠償民事訴訟案件中，依職權(quán)或應(yīng)醫(yī)患任何一方當(dāng)事人的請求，委托具有專門知識的人對患方所訴醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)方過錯有無因果關(guān)系等專門性問題進行分析、判斷并提供鑒定結(jié)論的活動(hu243。 d242。ng)。二是申請鑒定，即由當(dāng)事人向法院提出鑒定申請，法院同意后，雙方當(dāng)事人協(xié)商確定鑒定機構(gòu)與鑒定人員，達不成一致的，由法院指定,第七十七頁，共七十七頁。,