【正文】 50。)、流感病毒(b236。ngd)、腺病毒(b236。ngd)、呼吸道合胞病毒(b236。ngd)等病毒(b236。ngd)引起 , 以對(duì)癥治療為主 ,不需常規(guī)使用抗菌藥物。常見細(xì)菌感染為：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 衣原體引起 ,可給予抗菌藥物治療。,第九十九頁，共一百二十六頁。,臨床特點(diǎn)： 癥狀：常先有急性上呼吸道感染癥狀，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，開始為干咳（少量粘液性）后為粘液膿性，痰量增多，咳嗽加劇，偶爾帶血。如發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可出現(xiàn)(chūxi224。n)氣急，伴胸骨后發(fā)緊感。 體征：可在兩肺聽到散在干濕羅音，位置不固定，咳嗽后減少或消失。,第一百頁，共一百二十六頁。,治療(zh236。li225。o),一般治療：休息、保暖、多飲水 抗菌治療：頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類 對(duì)癥治療： 咳嗽(k233。 s242。u)有痰而不易咳出者：可選用鹽酸氨溴素、溴己新等。 咳嗽無痰者：右美沙芬、噴托維林等。 如發(fā)生支氣管痙攣：茶堿類、β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、叔丁、喘寧）。,第一百零一頁，共一百二十六頁。,慢性支氣管炎(zhī q236。 ɡuǎn y225。n)急性發(fā)作,痰量增加、膿性痰和氣急加重等臨床表現(xiàn) ,提示細(xì)菌性感染的可能性大時(shí) ,可用抗菌藥。輕、 中度(zhōnɡ d249。)患者的主要病原菌為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、 肺炎鏈球菌、 肺炎衣原體等 , 嚴(yán)重患者除上述病原菌外 ,尚需考慮克雷伯菌屬、 銅綠假單胞菌等 。,第一百零二頁，共一百二十六頁。,控制(k242。ngzh236。)感染:視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選用抗生素。輕者可口服 ,較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G,紅霉素,氨基甙類,喹諾酮類,頭孢菌素類抗生素等。,第一百零三頁，共一百二十六頁。,祛痰、鎮(zhèn)咳:對(duì)急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時(shí),應(yīng)用祛痰藥及鎮(zhèn)咳藥物,以改善癥狀。遷延期病人尤應(yīng)堅(jiān)持用藥,以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。對(duì)老年體弱無力咳痰者或痰量較多者,應(yīng)以祛痰為主,協(xié)助排痰,暢通呼吸道。應(yīng)避免(b236。miǎn)應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳劑如可待因等,以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和產(chǎn)生并發(fā)癥, 導(dǎo)致病情惡化。,第一百零四頁，共一百二十六頁。,解痙、平喘:常選用氨茶堿、特布他林等口服,或用沙丁胺醇等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞,可使用皮質(zhì)激素,潑尼松20～40mg/日。 氣霧療法:氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香酊,可稀釋(xīsh236。)氣管內(nèi)的分泌物,有利排痰。如痰液粘稠不易咳出,目前超聲霧化吸入有一定幫助,亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。,第一百零五頁，共一百二十六頁。,支氣管擴(kuò)張合并(h233。b236。ng)感染,支氣管擴(kuò)張(ku242。zhāng)癥是常見的慢性支氣管化膿性疾病,大多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞,尤其是兒童和青年時(shí)期麻疹,百日咳后的支氣管肺炎,由于破環(huán)支氣管管壁,形成管腔擴(kuò)張和變形.,第一百零六頁，共一百二十六頁。,臨床表現(xiàn)為慢性(m224。n x236。ng)咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血.其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血.支氣管造影能確診,并可明確支氣管擴(kuò)張的部位,性質(zhì)和范圍 。,第一百零七頁，共一百二十六頁。,支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌(x236。jūn)感染時(shí) ,常見病原菌為流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌、 厭氧菌等 ,選用阿莫西林、 阿莫西林/克拉維酸、 氨芐西林/舒巴坦或使用第二、 三代頭孢菌素。,第一百零八頁，共一百二十六頁。,在病程長、重癥、合并基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中 ,肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠(t243。nglǜ)假單胞菌較多見 , 可選用高級(jí)別氟喹諾酮類、 頭孢三、四代。,第一百零九頁，共一百二十六頁。,保持呼吸道通暢： 通過祛痰劑稀釋膿痰,再經(jīng)體位(tǐ w232。i)引流清除痰液,以減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀. 祛痰劑：可服氯化銨,溴已新. 或溴已新8mg溶液霧化吸入,或生理鹽水超聲霧化吸入使痰液變稀,必要時(shí)可加用支氣管舒張劑噴霧吸入,以緩解支氣管痙攣,再作體位引流,以提高其療效.,第一百一十頁，共一百二十六頁。,社區(qū)獲得性肺炎CAP的常見病原菌及經(jīng)驗(yàn)(jīngy224。n)治療,第一百一十一頁，共一百二十六頁。,尿路感染,急性單純性下尿路感染 80 %以上的病原菌為大腸埃希菌 ,其次為腐生葡萄球菌等。 治療 宜用毒性(d x236。nɡ)小、口服方便 ,價(jià)格較低的抗菌藥物包括呋喃妥因、頭孢氨芐、 頭孢拉定,療程常為 3～5天。,第一百一十二頁，共一百二十六頁。,2. 急性(j237。x236。ng)上尿路感染(腎盂腎炎),患者有發(fā)熱、 腰酸、腰痛、腎區(qū)叩痛、外周血白細(xì)胞升高等表現(xiàn)(biǎoxi224。n) , 80 %以上的病原菌為大腸埃希菌 ,其次為奇異變形桿菌、 肺炎克雷伯菌、 腐生葡萄球菌等。 可選用氨芐西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、 頭孢曲松、 頭孢他啶、 左氧氟沙星等 。 有發(fā)熱等全身表現(xiàn)者 ,靜脈給藥 ,熱退后可改為口服給藥 , 一般 2周左右。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長 ,常需 4～6 周。,第一百一十三頁，共一百二十六頁。,急性(j237。x236。ng)膽囊炎和膽道感染,主要病原菌為大腸(d224。ch225。ng)埃希菌、 肺炎克雷伯菌、 腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌、 腸球菌屬及擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。宜選用膽道濃度高的抗菌藥 ,選用哌拉西林、 阿莫西林/克拉維酸、 氨芐西林/舒巴坦等 ,可與阿米卡星等氨基糖苷類合用 ,也可選用頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢噻肟、 頭孢哌酮/舒巴坦 ,考慮合并厭氧菌感染時(shí) ,合用甲硝唑或克林霉素。注意有膽道梗阻時(shí) ,需外科處理。,第一百一十四頁，共一百二十六頁。,第三部分(b249。 fen) 細(xì)菌耐藥機(jī)制,第一百一十五頁，共一百二十六頁。,有不耐藥的細(xì)菌(x236。jūn)或無耐藥菌的抗生素嗎,沒有(m233。i yǒu),第一百一十六頁，共一百二十六頁。,耐藥危害 導(dǎo)致治療失敗，死亡率增加。 感染復(fù)發(fā)，治療難度增加。 住院(zh249。 yu224。n)時(shí)間延長。 治療費(fèi)用增加。 耐藥菌株蔓延傳播，危害人類。,第一百一十七頁，共一百二十六頁。,常見抗生素應(yīng)用的錯(cuò)誤： 選用無效抗生素 劑量不足或過量 無并發(fā)癥的病毒性疾病 用藥途徑不當(dāng) 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥 過早停止有效治療 聯(lián)合用藥選擇不當(dāng) 過分依賴抗生素，忽視外科(w224。ikē)處理,第一百一十八頁，共一百二十六頁。,細(xì)菌(x236。jūn)抗藥性主要有5種機(jī)制,使抗生素分解或失去活性： 細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化(d249。n hu224。)酶來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗生素使之失去生物活性。 β內(nèi)酰胺酶 氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 MLS（大環(huán)內(nèi)酯類—林克霉素類—鏈陽菌素類）類抗菌藥物鈍化酶,第一百一十九頁，共一百二十六頁。,使抗菌藥物作用的靶點(diǎn)發(fā)生改變： 由于細(xì)菌自身發(fā)生突變或細(xì)菌產(chǎn)生某種酶的修飾(xiūsh236。)使抗生素的作用靶點(diǎn)（如核酸或核蛋白）的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使抗菌藥物無法發(fā)揮作用。 如：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌是通過對(duì)青霉素的蛋白結(jié)合部位進(jìn)行修飾，使細(xì)菌對(duì)藥物不敏感所致。,第一百二十頁，共一百二十六頁。,細(xì)胞特性的改變： 細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性的改變或其它特性的改變使抗菌藥物(y224。ow249。)無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,第一百二十一頁，共一百二十六頁。,細(xì)菌產(chǎn)生藥泵將進(jìn)入細(xì)胞的抗生素泵出細(xì)胞： 細(xì)菌產(chǎn)生的一種主動(dòng)運(yùn)輸(y249。nshū)方式，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出至胞外。,第一百二十二頁，共一百二十六頁。,細(xì)菌生物(shēngw249。)被膜的形成 （1）細(xì)菌生物被膜可減少抗菌藥物滲透。 （2）吸附抗菌藥物鈍化酶，促進(jìn)抗菌藥物水解。 （3）細(xì)菌生物被膜下細(xì)菌代謝低下，對(duì)抗菌藥物不敏感。 （4）生物被膜的存在阻止了機(jī)體對(duì)細(xì)菌的免疫力，產(chǎn)生免疫逃逸現(xiàn)象，減弱機(jī)體免疫力與抗菌藥物的協(xié)同殺菌作用。,第一百二十三頁，共一百二十六頁。,耐藥性轉(zhuǎn)移方式： 1. 人群中個(gè)體至個(gè)體間的轉(zhuǎn)移 2. 細(xì)菌間由質(zhì)粒介導(dǎo)轉(zhuǎn)移耐藥基因(jīyīn)（質(zhì)粒為染色體外獨(dú)立DNA） 3. 細(xì)菌內(nèi)遺傳因素的轉(zhuǎn)移,第一百二十四頁，共一百二十六頁。,感謝(gǎnxi232。)聆聽，歡迎交流,第一百二十五頁，共一百二十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第一部分。1000萬U～2000萬U/日，分次靜脈滴注。前者不耐酸，后者耐酸。目前嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酶菌在院內(nèi)感染明顯上升，復(fù)方制劑控制院內(nèi)菌株起到了很好的作用。G ※※※※※。一般大環(huán)內(nèi)酯分為一內(nèi)酯與多內(nèi)酯。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50％以上(yǐsh224。ng)。感謝聆聽，歡迎交流,第一百二十六頁，共一百二十六頁