【正文】 處理,胰島素瘤 胰外腫瘤(zhǒngli) 肝源性低血糖 反應(yīng)性低血糖,第一百四十六頁，共一百七十五頁。,第一百四十七頁，共一百七十五頁。,中毒性(d x236。nɡ)昏迷,第一百四十八頁，共一百七十五頁。,暈 厥,第一百四十九頁，共一百七十五頁。,定 義,暈厥(yūnju233。)(syncope)是指各種病因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過2030秒,第一百五十頁，共一百七十五頁。,發(fā)病(fā b236。ng)機(jī)制,各種(ɡ232。 zhǒnɡ)病因?qū)е露虝旱拇竽X灌注低下,第一百五十一頁，共一百七十五頁。,病因(b236。ngyīn)及分類,心臟性暈厥 心律失常性 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括(bāoku242。)慢快綜合征） 房室阻滯 室上性快速心律失常 室性快速心律失常 長QT綜合征 Brugada綜合征 與起搏器及ICD有關(guān) 藥物致心律失常作用,第一百五十二頁，共一百七十五頁。,病因(b236。ngyīn)及分類,心臟性暈厥 血流動力學(xué)性 心臟瓣膜病變：如主動脈及主動脈瓣狹窄、脈動脈及肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、人工(r233。ngōng)瓣功能障礙 急性心肌梗死和/或缺血 肥厚梗阻性心肌病 心房粘液瘤 急性主動脈夾層 急性心包填塞 肺栓塞和肺動脈高壓,第一百五十三頁，共一百七十五頁。,病因(b236。ngyīn)及分類,非心臟性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 血管迷走性 頸動脈竇綜合征 其它反射性暈厥 ①咳嗽性②吞吐性③排尿性④排便性 直立(zh237。 l236。)性低血壓 原發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào) 繼發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào) 藥物或酒精誘發(fā) 低血容量 腦血管病性 鎖骨下竊血綜合征 不明原因性暈厥,第一百五十四頁，共一百七十五頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,前驅(qū)期 部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀 發(fā)作期 大多數(shù)無先兆而突然出現(xiàn)意識喪失，個別出現(xiàn)抽搐。特點為發(fā)病迅速，發(fā)作時間短暫，不超過30秒 恢復(fù)期 發(fā)作之后部分老年人出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐(ǒu t249。)、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀,第一百五十五頁，共一百七十五頁。,病史(b236。nɡ shǐ)特點,第一百五十六頁，共一百七十五頁。,誘因(y242。uyīn),與體位改變有關(guān) 臥位突然起立時暈厥(yūnju233。)：直立性低血壓；體位改變后暈厥(yūnju233。)：心房粘液 與頸部活動有關(guān) 多由頸、椎動脈狹窄，或椎動脈竇過敏性暈厥 臥位時發(fā)作的暈厥 阿斯綜合征，過度換氣綜合征 饑餓時發(fā)生低血糖病 特殊環(huán)境（情景性）發(fā)作如排尿、咳嗽、沐浴、潛水性暈厥，多系神經(jīng)反射性暈厥 先有心悸的暈厥提示為心律失常性,第一百五十七頁，共一百七十五頁。,誘因(y242。uyīn),運(yùn)動當(dāng)時暈厥 常見于主動脈瓣狹窄 運(yùn)動后不久暈厥 肥厚型心肌病 手臂運(yùn)動時誘發(fā)鎖骨下竊血綜合征 與藥物有關(guān)的暈厥降壓藥、降糖藥、抗心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ)藥、洋地黃藥物、利尿劑等 有猝死家族史長QT綜合征、Brugada綜合征、致心律失常右室發(fā)育不良、肥厚型心肌病,第一百五十八頁，共一百七十五頁。,前驅(qū)(qi225。nqū)癥狀,一般暈厥可先有迷走神經(jīng)(m237。zǒu sh233。ng jīng)功能亢進(jìn)的癥狀：如臉色蒼白、出汗、惡心、嘔吐 快速心律失常所致的先有心悸 過度換氣暈厥 先有呼吸困難（頻率加快）然后心動過速，四肢末梢、口周發(fā)麻。 腦血管病暈厥 先有神經(jīng)性的癥狀，如偏癱及顱神經(jīng)損害癥狀如構(gòu)語障礙、復(fù)視、眩暈 某些心律失常及體位性低血壓暈厥，可無前驅(qū)癥狀,第一百五十九頁，共一百七十五頁。,前驅(qū)(qi225。nqū)癥狀,一般暈厥可先有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的癥狀：如臉色蒼白、出汗、惡心、嘔吐 快速心律失常所致的先有心悸 過度換氣暈厥 先有呼吸困難（頻率加快）然后心動過速，四肢末梢、口周發(fā)麻。 腦血管病暈厥 先有神經(jīng)性的癥狀，如偏癱及顱神經(jīng)損害癥狀如構(gòu)語障礙、復(fù)視、眩暈 某些(mǒu xiē)心律失常及體位性低血壓暈厥，可無前驅(qū)癥狀,第一百六十頁，共一百七十五頁。,體 格 檢 查,重點是心血管及神經(jīng)系統(tǒng) 測定臥、直位血壓(xu232。yā) 頸動脈竇按摩，當(dāng)懷疑頸動脈竇綜合征時進(jìn)行,第一百六十一頁，共一百七十五頁。,實 驗 室 檢 查,ECG，Holter 對檢出心律失常性暈厥有一定價值 心臟X片 了解心臟形態(tài)學(xué)特征(t232。zhēng) 超聲心動圖 對器質(zhì)性心臟病致暈厥有診斷意義 運(yùn)動試驗 LQTs病人運(yùn)動時可出現(xiàn)室性快速心律失常 VLP：不明暈厥，LP（+），其病因可能是室性快速心律失常，具電生理檢查特征 電生理檢查：懷疑心律失常性暈厥，而常規(guī)檢查未能提供證據(jù)時可考慮EPS,第一百六十二頁，共一百七十五頁。,實 驗 室 檢 查,生化檢查：血糖、血鉀 腦電圖：主要用于癲癇的診斷及與暈厥的鑒別診斷 藥物(y224。ow249。)試驗：疑LQTs證據(jù)不足時可用異丙腎激發(fā)試驗 TTT，對VVS有診斷價值,第一百六十三頁，共一百七十五頁。,暈厥(yūnju233。)的診斷,暈厥的初步評估 是否是暈厥造成的意識喪失 是否存在心臟病 病史(b236。nɡ shǐ)中有無重要的有助于診斷的臨床特征,第一百六十四頁，共一百七十五頁。,鑒別(ji224。nbi233。)診斷,短暫意識喪失(s224。ngshī)（TLOC）代謝性疾?。òǖ脱恰⒌脱跹Y、伴有低碳酸血癥的過度通氣）、癲癇、中毒、短暫腦缺血發(fā)作 非意識喪失疾病引起的類似暈厥睡眠障礙 心理性假性暈厥 眩暈發(fā)作 昏迷 跌到發(fā)作（Drop attack),第一百六十五頁，共一百七十五頁。,急診(j237。zhěn)處理,現(xiàn)場處理 體位 平臥位，雙足稍抬高 保持呼吸道通暢、吸氧 心臟性暈厥：主要是針對原發(fā)病的治療 藥源性 停用藥物，給予(jǐyǔ)拮抗劑 低血容量 立即補(bǔ)充血容量,第一百六十六頁，共一百七十五頁。,急診(j237。zhěn)處理,病因治療 心臟性暈厥：主要是針對原發(fā)病的治療。心臟排血受阻的暈厥，以手術(shù)治療為主；心律失常致暈厥，依據(jù)其不同類型，選用藥物、人工心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融治療；起搏器導(dǎo)致(dǎozh236。)的暈厥要查晴原因，排除故障，必要時更換起搏器,第一百六十七頁，共一百七十五頁。,急診(j237。zhěn)處理,病因治療 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 一般治療 （1）患者教育，了解暈厥發(fā)作的誘因，避免誘發(fā)因素。 （2）血管迷走性暈厥反復(fù)發(fā)作的患者，逐漸延長站立時間（稱之為傾斜鍛煉）可減少暈厥的發(fā)作。 藥物治療：很多藥物可用于血管迷走性暈厥，包括①β受體阻滯劑：降低交感刺激，減少C纖維刺激，②α受體激動劑：增加外周阻力和有效血容量，③抗膽堿藥：降低迷走神經(jīng)張力，④鹽皮質(zhì)激素：增加Na+的重吸收，增加血容量，⑤茶堿類：阻斷腺苷、增加心率、升高血壓。 起搏治療：對于血管迷走性暈厥，以往認(rèn)為起搏治療作有限，因為起搏治療不能預(yù)防傾斜試驗中暈厥的發(fā)作，但是多中心的臨床試驗結(jié)果表明在部分患者中起搏治療是有效的。對于心臟抑制型血管迷走性暈厥患者，經(jīng)一般治療效果不明顯時，可考慮雙腔起搏器治療。對于頸動脈竇綜合征患者，應(yīng)避免穿高領(lǐng)、過緊襯衣，避免壓頸動作，發(fā)作時可用阿托品、腎上腺素、鎮(zhèn)靜劑治療不同類型(l232。ix237。ng)暈厥。對于部分患者有心動過緩的推薦雙腔起搏，應(yīng)注意避免使用血管擴(kuò)張藥物,第一百六十八頁，共一百七十五頁。,急診(j237。zhěn)處理,病因治療 直立性低血壓暈厥 直立性低血壓暈厥的治療主要目標(biāo)是減少與大腦低灌的癥狀（暈厥、近似暈厥以及意識模糊等）。避免影響血壓的因素，如突然改變體位、站立時間過長、站位排尿、過度通氣、高溫、劇烈運(yùn)動、大量進(jìn)食（尤其是碳水化合物）、酒精(jiǔjīng)和引起血管抑制的藥物。其他治療包括：①增加血容量的方法，鼓勵每日攝取足夠的鹽分及液體、小劑量糖皮質(zhì)激素；②減少血容量蓄積在身體的下半部分：用腹帶、連褲襪等；③少食多餐，減少碳水化合物量；④下肢交叉或下蹲；⑤鍛煉下肢或腹部肌肉的運(yùn)動，如游泳,第一百六十九頁，共一百七十五頁。,急診(j237。zhěn)處理,病因治療 腦血管病性暈厥：主要針對原發(fā)病治療，按腦血管病常規(guī)治療，注意適度(sh236。d249。)降壓（有高血壓者），顱內(nèi)占位可行手術(shù)治療,第一百七十頁，共一百七十五頁。,急診(j237。zhěn)處理,病因治療 鎖骨下動脈(d242。ngm224。i)竊血綜合征：直接外科手術(shù)或血管成形術(shù)是有效的,第一百七十一頁，共一百七十五頁。,急診(j237。zhěn)處理,病因治療 精神因素導(dǎo)致的暈厥：主要采取(cǎiqǔ)暗示治療法，必要時給以鎮(zhèn)靜,第一百七十二頁，共一百七十五頁。,急診(j237。zhěn)處理,病因治療 血液及內(nèi)分泌代謝致暈厥：主要也是原發(fā)病的治療。而藥物(y224。ow249。)作用致暈厥主要是停用相關(guān)藥物(y224。ow249。),第一百七十三頁，共一百七十五頁。,謝謝(xi232。 xie),第一百七十四頁，共一百七十五頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),急性意識障礙。血紅蛋白 ：凡懷疑內(nèi)出血、貧血者，應(yīng)查血紅蛋白。懷疑為一氧化碳中毒者，應(yīng)作一氧化碳定性試驗。潛血試驗 疑為黑便或有內(nèi)出血可能者，應(yīng)作大便潛血試驗。腦死亡觀察時間(sh237。jiān) 首次確診后，觀察12h無變化方可確診。血壓維持水平：稍高于發(fā)病前所測水平。近來有用50萬150萬U進(jìn)行沖擊治療。1型糖尿病人未得到及時診斷，未獲得及時的外源胰島素治療。血鈉1５５mmol/L。頸動脈竇按摩，當(dāng)懷疑頸動脈竇綜合征時進(jìn)行。謝謝,第一百七十五頁，共一百七十五