【正文】 ) ICU 前期使用抗生素 外科手術(shù),燒傷 侵入性治療 慢性(m224。n x236。ng)疾病 老年病人,MRSA/MRSE 感染的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素,第六十五頁，共八十頁。,MRSA/MRSE 感染(gǎnrǎn)可能是致命的,MRSA/MRSE 感染： 程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難 死亡率可高達(dá)3450％ 經(jīng)研究證明： 金葡菌與綠膿桿菌(lǜ n243。nɡ ɡǎn jūn)始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位 我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占3040％ NNIS 96年報(bào)道: 表皮葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首位致病菌約占31%,資料： 中華整形燒傷外科(w224。ikē)雜志1995。 1:49 江蘇醫(yī)藥 1982。 8(11):9 Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995。21:141423,第六十六頁，共八十頁。,穩(wěn)可信－卓越(zhu243。yu232。)的臨床療效,作者(zu242。zhě) 疾病 病例數(shù) 治愈率% Levine 心內(nèi)膜炎 17 82% Myers 菌血癥 15 87% Craven 菌血癥 19 74% Coppens 菌血癥 8 88% Cafferkey 傷口感染/骨髓炎 19 89% Cafferkey 肺部感染 7 86%,Data: 1. Ann Intern Med 1982。97:330. 2. J Infect Dis 1982。145:532. 3. J Infect Dis 1983。147:137. 4. Antimicrob Agents Chemother 1983。23:36. 5. J Antimicrob Chemother 1982。9:69. 6. Scand J Infect Dis 1988。20:297301.,萬古霉素治療(zh236。li225。o)MRSA感染的有效性,第六十七頁，共八十頁。,MRSA、MRSE 嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)感染,萬古霉素30mg/kg 分二次靜滴 敗血癥、G+心內(nèi)膜炎 3~6W 瓣膜(b224。nm243。)修補(bǔ)術(shù)后G+心內(nèi)膜炎 6W＋阿米卡星＋利福平,第六十八頁，共八十頁。,去甲萬古治療(zh236。li225。o)嚴(yán)重葡萄球菌感染療效,感染 例數(shù) 痊愈(qu225。ny249。) 顯效 進(jìn)步 無效 敗血癥 18 3 3 6 6 呼吸道感染 17 2 10 3 2 腹腔膽系感染 5 5 0 0 0 皮膚軟組織感染 34 18 12 1 3 泌尿系感染 3 0 3 0 0 合計(jì) 77 28 23 10 11,第六十九頁，共八十頁。,去甲(q249。 jiǎ)萬古的不良反應(yīng),皮疹 2例 脫發(fā) 1例 惡心、納差 1例 GPT↑ 1例 耳鳴(ěr m237。ng)、聽力減 1例 WBC時(shí)減少 2例,不良反應(yīng)11%,第七十頁，共八十頁。,歐洲藥典(y224。odiǎn)嚴(yán)格規(guī)定，萬古霉素純度不得低于93％ “穩(wěn)可信”純度95％，去甲萬古霉素純度僅81.6% 97年Korman等人對(duì)224例病人的回顧性研究顯示： 應(yīng)用穩(wěn)可信的病人，皮膚副反應(yīng)發(fā)生率為0,Study: Korman et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy(1997) 39,371381 資料(zīli224。o)來源：中國藥品生物制品檢定所 1994.11.28,穩(wěn)可信－最高的純度(chnd249。)、最低的副反應(yīng),第七十一頁，共八十頁。,當(dāng)只有(zhǐyǒu)血清肌酐數(shù)據(jù)，以下公式可導(dǎo)出肌酐清除率： 男性： 體重(公斤)(140年齡) 女性：0.85以上數(shù)據(jù) 720血清肌酐濃度(毫克/升),摘自 modellering et al,肌酐清除率(毫升(h225。o shēnɡ)/分鐘) 萬古霉素劑量(毫克/24小時(shí)) 100 1,545 90 1,390 80 1,235 70 1,080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155,穩(wěn)可信－ 劑量(j236。li224。ng)及用法,腎功能不全及年長病人,第七十二頁，共八十頁。,TDM(mg/L),治療濃度 可能中毒(zh242。ng d) 峰 谷 峰 谷 慶、妥、奈替 58 0.51.5 1012 2 阿米卡星 1525 14 萬古 2030 10 兩性B 2,藥 物,第七十三頁，共八十頁。,萬古霉素的特點(diǎn)(t232。diǎn),對(duì)革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu) 繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)感染 對(duì)難辯梭菌作用突出 組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度 不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等) 腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測 對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌,第七十四頁，共八十頁。,磷霉素,化學(xué)合成類藥物 對(duì)耐藥菌有效 與其他抗生素協(xié)同作用 組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF 譜廣，對(duì)常見致病菌具良好作用 毒性低 肝腎(ɡān sh232。n)功能不全者安全使用 價(jià)廉,第七十五頁，共八十頁。,氟喹諾酮類,廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原 殺菌劑，抗生素后續(xù)(h242。ux249。)作用(PAE) 口服生物利用度較高，分布廣 胞內(nèi)穿透力強(qiáng) 作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用 細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥,第七十六頁，共八十頁。,氟喹諾類品種(pǐnzhǒng)比較,G－ G＋ 血濃度 不良 交互(jiāoh249。) 給藥 反應(yīng) 作用 氟哌酸 諾氟 ++ ~ +++ + 1.6 有 口 氟啶酸 依諾 ++ ~ +++ ++ 3.7 稍多 較多 口 甲氟哌酸 培氟 ++ ~ +++ ++ 3.8 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 較少 少 口＋注 環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注,第七十七頁，共八十頁。,新氟喹諾酮,洛美沙星 Lomefloxacin 廣譜、口服吸收(xīshōu)好 T1/2b 7h 交互作用少 氟羅沙星 Fleroxacin 抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好 T1/2b 1013h 不良反應(yīng)較多(0.4) 羅氟沙星 Rufloxacin 廣譜，對(duì)綠膿差 T1/2b 35h,第七十八頁，共八十頁。,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin 對(duì)G+菌(包括MRSA) 厭氧菌(包括脆弱(cu236。ru242。)類桿) 對(duì)G－相當(dāng)于環(huán)丙 血藥濃度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin 類似妥舒 對(duì)胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好 T1/2b 1820h 光敏反應(yīng)多,第七十九頁，共八十頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),急癥患者(hu224。nzhě)抗菌藥的合理應(yīng)用?？咕幈苊馀c其他搶救藥混合給藥，注意配伍禁忌。每日2~4g，分2次。瓣膜修補(bǔ)術(shù)后G+心內(nèi)膜炎 6W＋阿米卡星＋利福平?！胺€(wěn)可信”純度95％，去甲萬古霉素純度僅81.6%。當(dāng)只有血清肌酐數(shù)據(jù)，以下公式可導(dǎo)出肌酐清除率：。光敏反應(yīng)多,第八十頁，共八十頁。