【正文】 處理。次日晨、醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者神智淡漠，疑有顱內(nèi)出血，欲做CT確診：，但家屬不接受此項檢查。于是，給予對癥治療，下午２點后病人逐漸昏迷，此時家屬才同意行ＣＴ檢查。醫(yī)生隨即令家屬推病人至ＣＴ室，因病情較嚴(yán)重而家屬請醫(yī)生陪同，醫(yī)生以急診病人多為由未予同往。在投照ＣＴ過程中，病人呼吸、心跳停止，馬上請醫(yī)生搶救未成功。ＣＴ報告：。[倫理分析]，但應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，密切進行觀察。本例進行溶栓過程中，病人上肢出現(xiàn)散在出血點，本應(yīng)嚴(yán)密觀察和積極處理，然而當(dāng)班醫(yī)生卻置若罔聞，這是責(zé)任心 26 不強的表現(xiàn)。，需做ＣＴ檢查，在家屬不同意時，醫(yī)生雖尊重了家屬的選擇權(quán)，但沒有盡責(zé)地動員、解釋就放棄計劃，并且當(dāng)病人病情惡化而家屬同意做ＣＴ時又忽視了病人的安全，雖家屬希望醫(yī)務(wù)人員陪同，但又以急診病人多為借口而未同住，以至病人發(fā)生心跳、呼吸停止而措手不及，從而違背了急診道德的規(guī)范，具有不可推卸的責(zé)任?！景咐叮贰炕颊哔嚹?，男，４８歲，個體戶。因服大量的安眠藥自殺而被家屬送至某醫(yī)院急診室。家屬告知急診醫(yī)生，患者有精神分裂癥，一直服藥治療，過去也有服藥后睡一天才醒的情況，此次睡一天一夜未醒，才發(fā)現(xiàn)服用大量的安眠藥自殺；經(jīng)急診室兩天兩夜的搶救，患者仍處于昏迷狀態(tài)。于是，急診醫(yī)生告知家屬，采用腎透析也許能挽救患者的生命，但費用較高。家屬聽了醫(yī)生的建議后，只是說該病人活著非常痛苦，家屬也很痛苦，并讓醫(yī)生看著辦吧！面對家屬的猶豫態(tài)度，你認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該選擇：Ａ、爭取家屬的配合，給患者腎透析；，任其好壞；，中止對患者的搶救。說明醫(yī)生應(yīng)該選擇和不應(yīng)該選擇的理由。「倫理分析」醫(yī)生應(yīng)該選擇Ａ，因為腎透析可能挽救病人的生命。但是，選擇Ａ費用高，而且也不一定能救活病人，因此要向家屬說明，待取得家屬的同意后，再進行腎透析。醫(yī)生不應(yīng)該選擇B因為搶救的實踐證明原來的搶救措施不能使病人蘇醒，維持原來的搶救措施可能會貽誤搶救時機，同時也是一種浪費。醫(yī)生絕不能選擇Ｃ，因為精神病人也是人，也有獲得救治的權(quán)利，當(dāng)然也理解精神病人家屬的不幸?！景咐?】患者劉ｘｘ，男，５０歲。因黃膽作B超檢查為肝外阻塞性黃膽、考慮壺腹部實性占位病變，故而醫(yī)院外科收入住院。因B超結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，住院后繼續(xù)檢查確診。一天，主治醫(yī)師趙大夫查房，患者問他究竟得的什么病，他吞吞吐吐地回答：什么病？啊，還未搞清楚?！闭f完扭頭就走，于是患者又追出病室門外問：“趙大夫，你說真話，我得的是不是惡性腫瘤？” 27 趙大夫匆匆地邊走邊回答：“我不是告訴你還沒有搞清楚嗎？”患者仍緊迫不舍他說：“我看你神色不對，恐怕是得了癌癥吧？趙大夫不耐煩地回答：“就算你猜對了，我也不能告訴你，還是請你的家屬來一趟吧！”患者不得已返回到病室臥床不起。[倫理分析]在醫(yī)患關(guān)系中，患者有獲得診治信息的權(quán)利。在上述案例中，患者的疾病診斷不明，因此急切地想了解診斷是可以理解的，而作為醫(yī)生應(yīng)該耐心地予以回答，即使需要保密也應(yīng)該婉轉(zhuǎn)地開導(dǎo)。然而，趙大夫面對患者的詢問，吞吞吐吐、邊走邊不耐煩地回答，而且前后回答潛藏著矛盾，從而增加了患者的疑慮和心理負(fù)擔(dān)，這也是不尊重患者及其權(quán)利的表現(xiàn)?！景咐叮埂炕颊邔O某，女，４０歲。因患潰瘍性結(jié)腸炎入院治療。住院后，醫(yī)生告之有一種治療潰瘍性結(jié)腸炎的新藥，需要一部分患者做臨床療效實驗。醫(yī)生還告訴患者自愿參加，但希望潰瘍性結(jié)腸炎患者都參加。孫某原來不想?yún)⒓舆@項實驗，但抱著試一試的態(tài)度便參加了。用藥一個星期之后，她自覺效果不好，便中途退出了實驗。主管醫(yī)生對她的做法很不滿意。為此，她很苦惱，擔(dān)心醫(yī)生今后不會認(rèn)真給她治療了。試對醫(yī)生的做法和態(tài)度的改變作倫理分析。［倫理分析］在臨床進行新藥治療觀察實驗是允許的，但要堅持患者自愿參加的原則，因此，主管醫(yī)生開始的做法是合乎倫理要求的，但是，主管醫(yī)生因?qū)O調(diào)中途退出實驗而改變了對她的態(tài)度，這是不應(yīng)該的：其一，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第一部分“基本原則”中第９條規(guī)定，即“受實驗者有權(quán)決定是否參加某項科研實驗，也有權(quán)在任何時候退出實驗?！逼涠?，主管醫(yī)生違背了《赫爾辛基宣言》第二部分“醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作結(jié)：合專業(yè)性的管理”中的第４條規(guī)定，即“病人對某項科學(xué)研究工作拒絕參加時，絕對不能使醫(yī)生和病人之間的關(guān)系受到影響或妨礙”。從而引起了病人的擔(dān)心，繼而也會影響病人的康復(fù)進程。【案例７０】患者武ｘｘ，女,９歲。因急性化濃性扁桃體炎收入某院兒科病房，當(dāng)時高燒３９．５℃，經(jīng)靜脈點滴青霉素后，次日體溫下降，第四日體溫已正 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常。該科某研究生為完成研究課題，需做正常兒童的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢查（無創(chuàng)性），故選此兒童為受試者。受試后次日，家屬探視時發(fā)現(xiàn)患兒頭頂部皮膚有３個約２ｍｍ直徑的圓形丘疹樣紅斑，了解事情經(jīng)過后對醫(yī)院提出異議。家屬認(rèn)為此做法不但違法，而且也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，而醫(yī)務(wù)人員不同意家屬看法，因此引起了爭執(zhí)。請對這場爭執(zhí)的是非進行倫理分析?！競惱矸治觯菁覍俚囊庖娛钦_的，理由：１．無創(chuàng)性檢查的含義家屬并不十分理解，認(rèn)為頭部皮膚有圓形丘疹樣紅斑是由檢查造成的損傷，這是醫(yī)生沒有交代之過，責(zé)任不在家屬。２．９歲孩子是未成年人，對未成年人所實施的任何檢查都應(yīng)爭得其監(jiān)護人的同意，否則當(dāng)認(rèn)為是侵犯了未成年人的、正當(dāng)權(quán)益。３．患者及家屬對人體實驗有知情同意的權(quán)利，這是《赫爾辛基宣言》所確認(rèn)的，本例做法違反了這一原則。【案例71】某藥廠對某種藥物進行三期臨床觀察，該藥物主要是通過對機體免疫功能的調(diào)節(jié)作用而抑制腫瘤的生長。根據(jù)！臨床藥物的觀察原則，選擇觀察對象的標(biāo)準(zhǔn)之一是確診為實體腫瘤并停用抗腫瘤治療３個月的患者、對此醫(yī)生有不同的看法。請問，你對此的態(tài)度如何，并進行倫理分析。［倫理分析］１．藥廠不斷開發(fā)新的藥物，為防治疾病提供可供選擇的更多手段，這是值得提倡并予以支持的，但必須以安全、高效為前提。２，該藥物僅是機體免疫功能的調(diào)節(jié)劑，對腫瘤患者輔助治療是有益的。但是，該藥物觀察要求選擇的病例必須?？鼓[瘤治療３月，這既不符合醫(yī)療原則，也是違背病人利益的。因此，絕不能不顧病人的安危，單純從研究和開發(fā)新藥物的角度出發(fā)，否則是不道德的?！景咐罚病繐?jù)國外資料報道，幾年前英國醫(yī)學(xué)界為解決心臟移植的供體來源問題，設(shè)計了一個科研題目：將人的某種基因植入了７只豬的體內(nèi)，隨后他們將繁殖這些豬使其產(chǎn)生內(nèi)臟和其他器官不受人免疫系統(tǒng)的排斥，以供將來的人體器官移植，這種人豬抑或豬人的問世引起了震撼和人們的爭論。那么，你的 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意見如何？[倫理分析]此事件引起學(xué)術(shù)界爭論有兩種觀點：一種觀點認(rèn)為醫(yī)學(xué)的一切手段是為治療目的服務(wù)的，即手段服從目的。此舉如能解決供體來源會給需要器官移植的患者帶來福音，也是醫(yī)學(xué)科研成果；另一種觀點是從維護人的尊嚴(yán)出發(fā)，認(rèn)為以某種基因植入豬的體內(nèi)生出非人非豬的動物是對人性的褻讀，如不嚴(yán)加控制會帶來嚴(yán)重的社會問題，必須堅決反對。我們認(rèn)為這種實驗要有一定限定條件，并在法規(guī)約束下進行，嚴(yán)防負(fù)面效應(yīng)的出現(xiàn)，其最終目的是解決供體來源，在倫理學(xué)上是可行的?！景咐罚场酷t(yī)學(xué)生范某，在某醫(yī)院進行實習(xí)。帶他實習(xí)的老師建議為他主管的一名病人手術(shù)，但他認(rèn)為這個病人不是絕對需要手術(shù)。那么，在下述情況下，他應(yīng)該如何做？１．與帶實習(xí)的老師討論，帶實習(xí)的老師不同意他的意見，雖進行了解釋，但未能說服他，然而決定權(quán)在老師。手術(shù)前一天病人問他的意見，他應(yīng)如何回答？２．與帶實習(xí)的老師討論后，老師同意他的意見，但考慮到此手術(shù)也有指征，手術(shù)可能比保守治療有利，因此手術(shù)未被取消。當(dāng)手術(shù)前病人問他的意見時，他應(yīng)如何回答？「倫理分析」１．如果實習(xí)生有充分的理由證明病人的手術(shù)并非絕對必要，那么出自患者的利益，實習(xí)生應(yīng)堅持自己的意見，并設(shè)法說服自己的老師；如果老師出自于師道尊嚴(yán)，就應(yīng)該請示上級醫(yī)師進行裁決。２．如果實習(xí)生沒有充足的理由，在上述兩種情況下，無論帶實習(xí)生的老師是否同意范某的意見或范某對給病人進行手術(shù)想通與否，手術(shù)都未取消，那么，實習(xí)生就不能對病人說！此手術(shù)沒有必要，只能說這個手術(shù)對病人來說是有益處的。否則，不利于患者手術(shù)的順利進行和術(shù)后的康復(fù)，也不利于建立良好的師生關(guān)系?！景咐罚础炕颊哙嵞?男，２０歲，河北某縣農(nóng)民，現(xiàn)為北京某單位民工。患者因高燒、昏迷送某醫(yī)院，醫(yī)生確診為病毒性腦炎。因系民工，按有關(guān)規(guī)定施工隊僅付給之個月工資為藥費（６００元），如積極救治，預(yù)計醫(yī)藥費用將超 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過萬無，而且死亡及殘疾率高達(dá)５０％。為此，該醫(yī)院派管理人員至患者家中了解情況并催辦醫(yī)療費用，發(fā)現(xiàn)患者父親已故,母親多年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能勞動，妹妹１４歲且無工作，難以支付近萬元的醫(yī)療費用。在此情況下，醫(yī)院是否應(yīng)該繼續(xù)搶救？請進行倫理分析。［倫理分析］患者年輕，急性病，雖死亡和殘疾率高，但還有５０％的希望，所以應(yīng)積極救治，不能因難以支付醫(yī)療費就放棄治療，這樣才符合救死扶傷的人道主義精神。但是，這也面臨著與醫(yī)院功利的矛盾，因此醫(yī)院也應(yīng)積極尋求社會的支持，在此特殊的情況下功利要服從于人道主義?！景咐罚怠炕颊咄跄?，男，３５歲，工人。３年前因電擊傷,心跳驟停，經(jīng)積極搶救心臟復(fù)蘇成功，但遺留腎功能不全,需行血液透析維持生命。兩年透析后其費用已達(dá)７萬無，欠醫(yī)院費用５萬元，患者所在單位又面臨破產(chǎn)，無力償還。然而，病人仍需每周兩次透析治療，每次約費用４００元，故此醫(yī)院通知患者及家屬，以后每次來診需先交費再透析。開始時家屬尚可交費，后因家庭經(jīng)濟無力支持其費用，故患者來后不交費就躺在床上要求透析。此時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何處理？［倫理分析］１．患者年僅３５歲，電擊傷后心臟復(fù)蘇成功并發(fā)腎功能不全，積極治療是符合人道主義的。２．經(jīng)濟問題對醫(yī)院來講也是個具體問題，應(yīng)根據(jù)實際情況實事求是地解決，如采取適宜收費方法，決不能因為病人不交費就不予治療，否則就是置病人于死地。但是，新欠費用一定讓家屬盡力償還，無力償還部分只有靠社會和醫(yī)院協(xié)助解決，因為醫(yī)院本身是屬于福利性公益性事業(yè)，不同于商業(yè)性經(jīng)營?！景咐罚丁炕颊呲w某，男，５２歲，工人。因喉癌住某院耳鼻喉科，擇期行根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后進行放療過程中（２０個月左右），漸感頸部疼痛，時有雙上肢麻木感，確診為咽后壁膿腫，并已破潰至頸４一６椎間盤間隙，于是急需轉(zhuǎn)骨科手術(shù)。但是，病人在耳鼻喉科住院過程中已用完交納的醫(yī)藥費，并已欠費近２萬元，此時單位表示近５年內(nèi)支付所欠藥費已有困難，更無力再交骨科的醫(yī)藥費用。為此，骨科表示、既無力支付費用 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就不能接受病人轉(zhuǎn)科。請對此案例進行倫理分析。［倫理分析］１．對于一位５２歲的喉癌患者，耳鼻喉科采取積極有效的治療方案是正確的、是符合有利原則的。放療后出現(xiàn)并發(fā)癥有時也是難免的，這并不違反不傷害原則。２．對患者新出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)積極治療，否則將前功盡棄，而且可以危及生命：面對欠費及需轉(zhuǎn)科急診手術(shù)的兩難境地,骨科醫(yī)務(wù)人員只能從病人的病情出發(fā)行急診手術(shù)，對所欠費用以后再督促單位分期償還，這才符合救死扶傷的人道主義要求。因此，骨科拒收轉(zhuǎn)病人是不應(yīng)當(dāng)?shù)模惨w諒骨科的困難?！景咐罚贰炕颊哧悾兀?，４０歲，農(nóng)民。以急性闌尾炎收入某縣醫(yī)院。住院后，普外總住院醫(yī)師檢查了患者的右下腹，認(rèn)為急性闌尾炎診斷無疑，并給手術(shù)室開了手術(shù)通知單。術(shù)前，該醫(yī)師讓在該病房生產(chǎn)實習(xí)的學(xué)生檢查病人，并要求在術(shù)后完成大病歷。幾個實習(xí)生通過問病史和體檢，發(fā)現(xiàn)病人先上腹痛后轉(zhuǎn)移至右下腹，且右下腹有輕度壓痛和反跳痛，這些都像急性闌尾炎的征象。但是，現(xiàn)在病人除右下腹痛外，上腹仍有些疼痛，而且上腹有輕度壓痛和肌緊張，追問病人有胃病史，故而更像胃穿孔。學(xué)生將此看法報告給總住院醫(yī)師。然而，總住院醫(yī)師沒有復(fù)查病人便說：“闌尾炎我見多了，診斷沒有問題，準(zhǔn)備上手術(shù)吧！”無奈，兩個實習(xí)生隨他上手術(shù)臺，其余在臺下觀看。手術(shù)右下腹切口暴露出闌尾，發(fā)現(xiàn)闌尾充血，同時還發(fā)現(xiàn)腸管間有一些食糜，因此證實了學(xué)生的懷疑是正確的。于是，切除闌尾并清洗腹腔后關(guān)腹，然后又在上腹切口暴露出胃，發(fā)現(xiàn)胃的后部有一個穿孔，總住院醫(yī)師僅將穿孔縫合；清洗后關(guān)腹。手術(shù)后，總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生對該病例進行討論時說：“病人先有胃穿孔，食糜從穿孔流到右下腹，由于化學(xué)刺激導(dǎo)致闌尾發(fā)炎，患者雖有胃穿孔，但闌尾炎的診斷并沒有錯。”在上述案例中，你認(rèn)為總住院醫(yī)師的行為存在哪些問題，并進行倫理分析。[倫理分析]從上述案例中可以發(fā)現(xiàn)總住院醫(yī)師的行為存在以下問題：①對門診收入病房的病人沒有仔細(xì)地詢問病史和詳細(xì)體檢就肯定了闌尾炎的診斷；②實習(xí)32 生對急性闌尾炎的診斷提出有理由的懷疑時，他沒有進行復(fù)查就憑經(jīng)驗否定了學(xué)生的意見；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔，僅予以縫合，有復(fù)發(fā)的可能；④術(shù)后在事實面前不得不承認(rèn)胃穿孔的診斷，但強調(diào)急性闌尾炎的診斷是正確的。從上述問題可以看出，總住院醫(yī)師對病人缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，加之盲目自信造成誤診，不但給病人增加了痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且留下了隱患。術(shù)后，由于虛榮心沒有認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，也是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)?！景咐罚浮孔o士長帶領(lǐng)一位臨床見習(xí)的學(xué)生給患者取靜脈血化驗，雖然護士長事先給學(xué)生講解了靜脈穿刺的要領(lǐng)，但是臨陣時學(xué)生仍有些緊張。實習(xí)生第一針未能穿刺進入血管，第二針又將血管刺破，因此雙手有些哆嗦。實習(xí)生心想：“不取出血來絕不要休！”于是鎮(zhèn)定一下又要穿刺第三針。此時，護士長將針要了回來，并說：“你考慮過病人的痛苦沒有？”實習(xí)生帶著一股怒氣離去。護士長一針取出血來，并對病人說：“對不起，讓您受苦了！”病人卻不以為然地說：“沒有關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生也是應(yīng)盡的義務(wù)?！逼蹋瑢嵙?xí)生又返回，并羞愧地對病人說：“我是實習(xí)生，由于技術(shù)不熟練給您帶來了痛苦，請您原諒！”病人卻嚴(yán)肅他說：有點痛苦算不了什么，不過要記住：你們服務(wù)的對象是人，不是標(biāo)本！”實習(xí)生點了點頭。然后，病人又說：“好了，不要緊張！我仍然支持你們的實習(xí)，技術(shù)會慢慢熟練的，我相信你將來會成為一名優(yōu)秀醫(yī)生。”實習(xí)生連聲說：“謝謝。謝謝！”。[倫理分析]１．實習(xí)生給病人靜脈取血兩次未成功，但由于虛榮心不顧及病人的痛苦，而把病人當(dāng)成“活標(biāo)本”，欲再次取血，雖經(jīng)護士長提醒也未猛醒，反而帶著不服氣而離去。以上都說明實習(xí)生缺乏基本的同情感。后來，實習(xí)生良心發(fā)現(xiàn)，對自己的行為內(nèi)疚而主動地去向病人道歉，這是認(rèn)識上的轉(zhuǎn)變，也是值得歡迎的。２．護士長體諒病人的痛苦，嚴(yán)格要求學(xué)生，這是責(zé)任心的體現(xiàn)。３．病人密切配合學(xué)生實習(xí)，履行了培養(yǎng)醫(yī)生的社會義務(wù)，并且不