【正文】 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD9CM3：， 膝關(guān)節(jié)手術(shù)ICD9CM3： 心臟瓣膜置換術(shù)ICD9CM3： 子宮切除術(shù)ICD9CM3： 闌尾切除術(shù)ICD9CM3：， 陰道分娩ICD9CM3：72，（：Z37）38第四篇：藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核》等、有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)：調(diào)劑工作：各項工作均符合要求（1）門診處方總數(shù)復(fù)核率 100%.（2）門診處方合格率≥95％(抽查 100 張?zhí)幏?。（3）住院處方復(fù)核率 90%，處方雙簽字率 90%。（4）藥房劃價準(zhǔn)確率＞98%，誤差處方平均金額＜。（5）發(fā)藥出門差錯率＜1/10000。（6）中藥飲品誤差177。5%。（7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。（8）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效期）。（9）建立各種管理制度。（10）藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，標(biāo)簽、標(biāo)識清晰。（11）抗菌藥的金額占總藥品金額的 20%以下?？咕幨褂寐剩鹤≡骸?0%、門 急診≤40%；普通門診≤20%，每月通報促使臨床持續(xù)性改進(jìn)。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。藥庫管理指標(biāo)（1）主渠道進(jìn)藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購和藥品的物價政策。（2）嚴(yán)格執(zhí)行采購、驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。（3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí)行。（4）藥品供應(yīng)滿足率＞96%，中藥院內(nèi)配合率＞90%。（5）每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá) 100%合格。（6）藥品儲存合理，藥品完好率 100%，中藥飲片 95%。（7）月報有效期藥品預(yù)警。3．臨床藥學(xué)室（1）協(xié)助處理科務(wù)工作并做好記錄。（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實可靠。（3）每月編輯一份藥訊，季度編輯藥學(xué)學(xué)報。（4）做好藥品知識的宣傳工作。（5）收集藥品器材不良反應(yīng)監(jiān)察報告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。（6）收集藥學(xué)情報資料做好藥學(xué)咨詢。（7）做好工作日志，及反饋信息。（8）做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作。藥學(xué)工作管理情況考核主要指標(biāo)（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！?專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三?！?專人、專柜、專帳)； 毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。（2）調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。（3）藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，確保庫房通風(fēng)、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有 冷藏設(shè)備。藥品采購、驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據(jù)完整。（4）發(fā)票管理：嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度、財經(jīng)紀(jì)律，做好有關(guān)統(tǒng)計工作。報帳手續(xù) 完備，原始憑證完整。（5）嚴(yán)格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀(jì)律、差錯事故登記處理制度、儀器設(shè)備和財產(chǎn)管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有關(guān)規(guī)定等。第五篇：醫(yī)院質(zhì)量安全控制方案醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、醫(yī)院總體控制目標(biāo) 按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，強(qiáng)化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。二、監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定科室考核標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%?；A(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤%。嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。1常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。1常規(guī)X線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。1法定報告?zhèn)魅静÷?00%。1投藥出門差錯率≤1/1000。1嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項目。1各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。1各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。1新技術(shù)項目開展100%有明確的臨床指征、1綜合滿意度≥90%。三、監(jiān)控措施重點(diǎn)落實首診負(fù)責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。環(huán)節(jié)監(jiān)控1）科自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項對各組各個人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細(xì)記錄備查。2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。終末監(jiān)控醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。四、效果評價檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績作為科主任、護(hù)士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。五、信息反饋及缺陷討論院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。六、考評獎懲實行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動實施方案為進(jìn)一步貫徹落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動及“兩好一滿意”活動，以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本活動方案。一、指導(dǎo)思想和目的以“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”四個重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過制度學(xué)習(xí)、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有效措施，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進(jìn)。二、活動目標(biāo)通過開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動，達(dá)到“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化安全意識，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”之目標(biāo)。三、活動內(nèi)容和安排本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的時間集中安排在七月份。（一）、開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)院召開科主任、護(hù)士長專題會安排部署醫(yī)療安全月活動的具體要求，各科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，形成“人人參加學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的有序進(jìn)行。（二）案例分析、專家講座典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進(jìn)行分析和點(diǎn)評，指出存在的問題，給全院醫(yī)務(wù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。舉辦《醫(yī)療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫(yī)護(hù)人員全部參加。通過培訓(xùn)提高全院醫(yī)護(hù)人員對加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認(rèn)識，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識和自我保護(hù)意識。（三）制度學(xué)習(xí)及技能、業(yè)務(wù)培訓(xùn)核心制度學(xué)習(xí)。要求各臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級護(hù)理制度》《醫(yī)療請示報告制度》、《手術(shù)申報審批制度》、《醫(yī)療事故處理條例》等。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每周檢查學(xué)習(xí)情況。學(xué)習(xí)《2009年患者安全目標(biāo)》。目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、提高用藥安全目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全《三基三嚴(yán)》技能培訓(xùn)及考核，8月上旬醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織對全院主治醫(yī)師、主管護(hù)士職稱以下的人員進(jìn)行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學(xué)習(xí)內(nèi)容。（四）、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患。認(rèn)真發(fā)動干部職工排查醫(yī)療工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施。近年來發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室要認(rèn)真剖析發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因，及時糾正違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。要以安全月活動為契機(jī)，在職工中開展醫(yī)療安全教育，認(rèn)真落實醫(yī)療事故防范措施及醫(yī)療事故爭議追究制度，確保醫(yī)療安全。（五）、增進(jìn)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛?；颊呷朐?、術(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對相關(guān)人員進(jìn)行處罰。醫(yī)院和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。（六）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每周將對有關(guān)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點(diǎn)、有針對性地對各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評析。檢查考核結(jié)果及時反饋。菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2009年6月26日附：2009年患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)），實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)二、提高用藥安全，且有簽字證明（或處方）時要注意藥物配伍禁忌、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務(wù)對象的各種醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 制定出適合本單位的“危急值”報告制度“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c(diǎn)對象是急診