20xx年醫(yī)學(xué)專題—全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能不全-資料下載頁
2024-11-04 23:08本頁面
【正文】 血漿置換，來防止液體負(fù)荷超過10%。,第五十九頁，共七十一頁。,小潮氣量：6ml/Kg 平臺壓≤30cmH2O 容許性高碳酸血癥 設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷 通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用(shǐy242。ng)俯臥位通氣,機(jī)械(jīxi232。)通氣,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護(hù)性通氣(tōng q236。)策略 難治性休克,第六十頁，共七十一頁。,床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 3045度 無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征 輕中度Ⅰ型呼衰 血流動力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰 難治性低氧血癥采用肺復(fù)張手法(shǒufǎ)，無創(chuàng)通氣（NIV），建立撤機(jī)計劃；高PEEP會引起靜脈回流減少，需要更積極的液體復(fù)蘇及升壓藥的使用 反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管,第六十一頁，共七十一頁。,鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案 盡量避免使用肌松劑。早期的、膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS和PaO2/FiO2150mmHg的患者可短期(duǎn qī)（48h）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。 丙泊酚不應(yīng)長時間用于小于3歲的嬰幼兒，膿毒癥休克的患兒避免或謹(jǐn)慎使用依托米酯或右美托咪啶。 膿毒癥休克時藥物代謝減少，藥物相關(guān)副反應(yīng)危險增加,第六十二頁，共七十一頁。,血糖(xu232。t225。ng)控制,嬰兒糖速4–6 mg/（ kg. min），新生兒68 mg/（ kg. min） 血糖水平應(yīng)控制(k242。ngzh236。)在＜180mg/dl 胰島素速度：0.01~0.05u/kg.hr 新生兒和兒童輸注葡萄糖需配合胰島素治療 每12小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖,第六十三頁，共七十一頁。,營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持治療,成人建議 若能耐受，診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的48小時(xiǎosh237。)內(nèi)，給予口服或腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或僅經(jīng)靜脈輸注葡萄糖 避免第一周強(qiáng)制性全熱卡喂養(yǎng)，低劑量喂養(yǎng)逐步加量 第一周內(nèi)使用靜脈葡萄糖輸注和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合喂養(yǎng)，不建議單獨(dú)靜脈營養(yǎng) 不建議對于嚴(yán)重膿毒癥的患者使用添加特殊免疫球蛋白的營養(yǎng)制劑。,第六十四頁，共七十一頁。,營養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持治療,兒童建議 兒童若能耐受，及早腸內(nèi)營養(yǎng)，反之則給予腸外營養(yǎng) 10%葡萄糖（通常是葡萄糖氯化鈉溶液）維持輸注提供了新生兒和兒童的葡萄糖輸送要求(yāoqi)，膿毒癥時糖的輸送要求(yāoqi)提高 危重癥患兒的熱卡需求可能低于健康兒童，可考慮使用代謝車來測定特定階段的熱卡需求,第六十五頁，共七十一頁。,碳酸氫鈉(t224。n suān qīnɡ n224。),組織灌注(gu224。nzh249。)不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15 時不建議使用碳酸氫鈉,第六十六頁，共七十一頁。,腎臟(sh232。nz224。ng)替代治療（單獨(dú)）,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液(xu232。y232。)透析對于急性腎衰療效相當(dāng) 血流動力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥CRRT管理液體平衡（10%液體負(fù)荷） AKI II期 建議使用連續(xù)腎臟替代治療,體外膜肺ECMO,難治性膿毒癥休克或伴有ARDS的休克患兒行ECMO治療 2012指南首次(shǒu c236。)提出ECMO治療。多組數(shù)據(jù)支持ECMO越來越 成為治療難治性膿毒癥休克的重要手段,第六十七頁，共七十一頁。,預(yù)防深靜脈血栓(xu232。shuān)形成,重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療 每日23次小劑量普通肝素 每日1次低分子(fēnzǐ)肝素 極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素 青春期前膿毒癥患兒深靜脈血栓形成的預(yù)防無推薦等級 大部分兒童深靜脈血栓與深靜脈置管有關(guān)。肝素涂層導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的風(fēng)險。沒有數(shù)據(jù)支持ICU患兒使用普通肝素和低分子肝素可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓,第六十八頁，共七十一頁。,預(yù)防(y249。f225。ng)應(yīng)激性潰瘍,建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致(suǒ zh236。)上消化道出血 質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體抑制劑,選擇性消化道凈化(j236。nghu224。)治療,有爭議，成人建議。雖然多項研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注,第六十九頁，共七十一頁。,免疫調(diào)節(jié)劑： 早期連鎖反應(yīng)： 結(jié)合和中和細(xì)菌毒素產(chǎn)物或干擾細(xì)胞免疫 中期連鎖反應(yīng)： 直接中和關(guān)鍵性的細(xì)胞因子 或干擾它們對特異性目標(biāo)的作用 后期(h242。uqī)連鎖反應(yīng)： 干擾內(nèi)皮細(xì)胞－白細(xì)胞的相互作用，以及多形核細(xì)胞 的脫顆粒和毒性釋放和后期(h242。uqī)的細(xì)胞因子效應(yīng)物的作用,Sepsis的防治(f225。ngzh236。),第七十頁，共七十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 膿毒癥（SEPSIS） 感染性休克（Septic Shock） 基于2012版。Ronco: 序貫理論(lǐl249。n)、平行理論(lǐl249。n)。失控的全身炎癥:免疫應(yīng)答失控（防御－自損）。菌血癥（bacteremia）：細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)。美國危重病醫(yī)學(xué)會(ＳＣＣＭ)、。美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ＡＣＣＰ)、。停用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇。Sepsis的防治,第七十一頁，共七十一
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