【正文】 燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著；隨后啟動2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，在較短時間內投入三組制粉系統(tǒng)，并大量給煤，使爐膛內積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發(fā)生爆燃。是這次滅火打炮的機理。；重要保護定期傳動試驗制度執(zhí)行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規(guī)定100MW及以上機組的鍋爐應裝設鍋爐滅火保護裝臵。強調加強鍋爐滅火保護裝臵的維護與管理。B：鍋爐MFT以后，?1一次風機未掉，14制粉系統(tǒng)未掉。?說明機組雖然裝有滅火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉系統(tǒng)。C：燃油速斷閥不嚴，關閉后有漏流，給運行人員造成?點火成功?的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。D：MFT因AFS—1000系統(tǒng)輸出卡故障，不能按正常程序復位，只能在保護柜內強制復位，且OFT復位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導了運行人員?！痉婪洞胧?，并嚴格執(zhí)行。認真落實崗位安全責任制，使職工有法可以，有章可循。，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。，從思想上消除習慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領，不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經驗當成必然規(guī)律。；主要保護定期傳動試驗制度，滅火保護按規(guī)程規(guī)定進行試驗，確保其動作正確；試驗過程、結果均應詳細記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷立即聯(lián)系相關設備分場處理。、針對性的崗位培訓，提高職工的業(yè)務技術素質，大力開展反事故演習活動，提高職工的反事故能力。，使設備管理標準化、規(guī)范化、實用化。對影響安全運行的設備缺陷盡快消除，并制定全防范措施?！洞笮湾仩t燃燒管理的若干規(guī)定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規(guī)程》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關規(guī)定。,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發(fā)生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗,確保動作正確、關閉嚴密。，完善并認真執(zhí)行安全技術措施和反事故技術措施。異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓【簡述】1993年7月3日6時30分，某熱電廠在鍋爐小修后的啟動過程中，發(fā)生一起因工作人員責任心不強，嚴重違反專業(yè)管理、安全管理有關規(guī)定，致使鍋爐發(fā)生嚴重超壓事故?！臼鹿式涍^】7月3日6時30分，6爐小修后點爐升壓過程中，汽包2安全門動作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平臺上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認為安全門是誤動，又加了一個8公斤的小重錘。重新點火升壓，汽包2安全門再次動作。此時鍋爐運行人員懷疑操作盤壓力表指示不準，聯(lián)系熱工值班人員處理。后決定停爐檢查，對6爐進行了全面外觀檢查并做了水壓試驗，未發(fā)現(xiàn)異常。于7月4日18時20分并爐。事后通過估算汽包?！臼鹿试颉浚晳T性違章、違規(guī)成風。檢修人員、運行人員、熱工人員、技術人員均未盡到自己的崗位責任，事故時存在僥幸心理。，有關分析制度形同虛設，相關規(guī)程制度執(zhí)行不嚴，作業(yè)隨意性大。第一次安全門起跳后，檢修人員未與運行人員一道分析起跳壓力及動作的正確性，也未與有關職能部門、技術人員一道分析汽包2安全門動作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加2安全門重錘質量，致使2安全門整定壓力增加較多，超壓保護失去作用。3.《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定：?每臺鍋爐至少裝兩臺全啟式安全門；當鍋爐所有安全閥全開時，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設計壓力的6%，鍋爐安全門應進行定期放汽試驗?。2汽包安全門增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。但1安全門在事故時是否起到保護作用了？，檢修作業(yè)規(guī)范性差?！峨娏I(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》：?對于杠桿式安全閥應有防止重錘自行移動的裝臵和限制杠桿越位的導架?。第一次2安全門起跳時，重錘脫落到爐頂平臺上，說明檢修是不規(guī)范的。《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》：?安全閥經檢修后，應校驗安全閥的起座壓力?。第一次安全門起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘，均應視為安全閥經檢修一次，應校驗起座壓力。：?安全閥未經校驗的鍋爐在點火啟動和在安全閥校驗過程中應有嚴格的防止超壓的措施??！峨娏I(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》：?鍋爐運行時，禁止任意關閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞?。，＃6爐小修結束后，有關職能部門、熱工分場、運行人員沒有按規(guī)定組織對熱工儀表、控制裝臵進行三級驗收，點爐前又沒有認真仔細地檢查設備，壓力表門未打開，造成操作盤壓力表指示為虛假的。8.?兩票三制?執(zhí)行不力，鍋爐點火前未按規(guī)定使用點火前檢查操作票，沒有對各系統(tǒng)設備進行認真仔細的檢查。，而是一直拖延到暖管時才沖洗壓力表。熱工人員工作過程中對危險點分析預控不夠，造成在沖洗完壓力表后忘記打開操作盤處壓力表門，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。，司爐監(jiān)盤不認真。運行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數(shù)變化進行綜合分析判斷鍋爐壓力。、崗位聯(lián)系做的不好。當汽包2安全門第一次動作后，未與司水核對汽包處就地壓力，壓力表指示不準的問題沒有暴露出來。司水員在接到熱工人員聯(lián)系沖洗壓力表的通知后，未向司爐匯報，也未到司水平臺監(jiān)視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動作原因的情況下，盲目壓下安全門又加一小重錘，再次升壓，一連串的違章行為導致了鍋爐超壓。，運行技術人員在點爐7小時后安全門動作，不及時查找設備原因，就決定進行第2次升壓。,工作人員沒有認真落實防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計和保護裝臵，在鍋爐啟動的不穩(wěn)定狀態(tài)下，壓力表指示的準確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證?！痉婪洞胧?，杜絕工作中的隨意性和經驗主義。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》，在運行管理、設備管理、技術管理、運行操作上，本著嚴、細、實工作準則，嚴把安全關?！峨娏I(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》有關規(guī)定，嚴防鍋爐超壓。，提高運行人員的反事故能力。?兩票三制?，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項操作事先做好危險點分析、預控，提高事故防范能力。加強巡回檢查，經常檢查校對就地表計與控制室表盤表計指示是否一致。、儀表分析活動，要從各參數(shù)變化進行綜合分析判斷有關參數(shù)。，并在檢修工作中認真執(zhí)行，做到檢修工作標準化、規(guī)范化。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業(yè)。忘記軸封送汽 造成轉子彎曲【簡述】2003年7月20日，某廠一臺300MW機組，在備用后熱態(tài)啟動過程中，因人員違章操作，致使汽輪機高中壓轉子產生永久性彎曲，被迫停運20余天，進行直軸處理?！臼鹿式涍^】7月20日16：00，荷潭Ⅱ線24桿塔移位工作結束，按中調命令，值長申某通知各專業(yè)2機組準備開機。時℃，℃，內壁上下溫度測點已損壞；℃，下壁溫測點已損壞；高中壓脹差－。機長朱某于16：20通知主值宋某向2機輔汽聯(lián)箱送汽。16：45鍋爐點火。17：40宋某開高、中、低壓軸封進汽門暖管。18：02宋某開大軸封進汽門向低壓軸封送汽，操作中因接機長對講機通知?送完軸封后配合檢修人員處理右側循環(huán)水出水門并檢查真空泵組?，宋某即去汽機零米層調整循環(huán)水出水門，忘記了向高中壓軸封送汽。18：02左右，機長朱某啟動真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐時才想起高中壓軸封未送汽，馬上報告機長朱某，朱告吃完晚飯馬上去送。此時發(fā)電一部副主任黃某發(fā)現(xiàn)機組負脹差增大，即詢問朱某軸封送汽情況，朱回告高中壓軸封還未送汽，黃下令宋某到現(xiàn)場將高中壓軸封送汽。20：51宋某按機組熱啟動狀態(tài)進行沖轉條件確認：℃，爐側過熱汽溫度455℃，高中壓脹差－，／，凝汽器真空－，℃，并報告機長、值長。（事故后查看自動記錄曲線：℃，℃；℃，℃；℃。）21：13值長申某命令沖轉，機長朱某安排副機長張某在集控室指揮，48 自己去機頭就地檢查。宋某進行機組啟動操作，并設定目標轉速500rpm，升速率100rpm／min。轉速升至500rpm，朱某就地打閘一次，檢查機組無異常后告宋某。21：18宋某掛閘進行第二次升速，設定目標轉速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22轉速升至1138rpm，宋某發(fā)現(xiàn)2軸振X方向達190μm，2瓦振達70μm，檢查頂軸油泵已停。轉至振動畫面時，2軸振X方向達225μm。21：23轉速升至1308rpm時，振動保護跳機，SOE首出為“瓦振大”，在降速過程中因振動上升，立即破壞真空緊急停機。21：41機組轉速到零，投入盤車運行。生產副總經理及副總工程師等迅速趕到現(xiàn)場，與有關技術人員研究分析后認為轉子存在熱彎曲，決定連續(xù)盤車4小時后再開機。21日至23日，經與廠家及湖南電力試驗研究所有關專家討論后，試開機4次并在中低壓轉子對輪上加平衡塊499克，均未獲成功。判斷為轉子永久性彎曲，決定開缸檢查。8月3日開缸檢查，發(fā)現(xiàn)高中壓中間汽封梳齒局部輕度磨損，高中壓轉子彎曲250μm，2瓦輕微研磨。經直軸處理后。8月16日20：58，2機組啟動正常，17日2：00帶滿負荷300MW運行正常?！臼鹿试颉?。運行人員在機組熱態(tài)開機時，違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》?機組熱態(tài)啟動投軸封汽時，就確認盤車裝臵運行正常，先由軸封送汽，后抽真空。?的規(guī)定，高中壓軸封送汽滯后于抽真空時間近30分鐘，致使冷氣沿高中壓轉子軸封處進入汽輪機，轉子受到局部冷卻，是導致發(fā)生轉子彎曲的直接原因。沖轉時主蒸汽溫度與熱態(tài)開機要求不匹配，不僅未達到《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》?主蒸汽溫度必須高于汽缸最高金屬溫度50℃，但不超過額定蒸汽溫度?的要求，℃、℃，℃，啟動時出現(xiàn)了負溫差，是導致轉子彎曲增大的重要原因。，處理不果斷，存在僥幸心理。振動測量、監(jiān)視不及時，未能嚴格執(zhí)行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》?機組啟動過程中，在中速暖機之前，?。?機組啟動過程中，通過臨界轉速時，嚴禁強行通過臨界轉速或降速暖機。?的相關規(guī)定，機組在啟動過程中已出現(xiàn)異常振動，沒有及時采取措施予以消除，直至SOE?瓦振大?保護動作停機，惰走過程中沒有采取破壞真空縮短惰走時間的果斷措施。停機后在未查明原因采取措施的前提下多次開機，致使高中壓轉子產生永久性彎曲。，未形成?嚴、細、實?的管理作風。管理不嚴，規(guī)章制度流于形式。管理人員對安全生產沒有樹立?關口前移，靠前把關?的思想，導致現(xiàn)場混亂，運行人員責任心不強，當主值宋某發(fā)現(xiàn)高中壓軸封未送汽時，馬上報告機長朱某，朱某不是立即采取送軸封的措施,而是告吃完晚飯才去送。沒有緊迫感，更沒有意識到未及時送軸封的危害性，拖延了送軸封的時間。啟動過程中，協(xié)調不力，操作隨意，習慣性違章。，消缺不及時。如主蒸汽溫度測點、轉子晃度表測量點布臵不合理，高中壓缸內壁上、下溫度測點損壞；中壓缸第一級出口下壁溫測點損壞。使運行人員失去了有效的監(jiān)視手段。給事故的發(fā)生埋下了禍根?！痉婪洞胧?，養(yǎng)成?嚴、細、實?的工作作風。重大操作管理人員不僅要到位，更要履行職責，?靠前把關?；堅持四個?凡事?（凡事有人負責，凡事有人監(jiān)督，凡事有章可循，凡事有據(jù)可查），及時發(fā)現(xiàn)、制止違章違規(guī)行為。?非計劃停運?。要從管理的高度重視非計劃停運，深刻認識到非計劃停運不僅給集團公司帶來經濟損失，還給集團公司的聲譽帶來了不良影響。第二篇：中國大唐集團公司事故案例教材中國電力（）中國大唐集團公司 事故案例教材中國大唐集團公司 2004年5月28日中國電力（）序今年6月是全國第三個安全生產月，今年安全生產月的主題是?以人為本，安全第一?。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國務院執(zhí)政為民的治國方針，體現(xiàn)了黨中央國務院對群眾生命和健康的關懷。要領會貫徹這一主題，要求我們必須認真吸取事故教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。為配合全國安全生產月活動的開展，集團公司安全生產部組織編寫了《中國大唐集團公司事故案例教材》，作為職工在安全月期間及今后時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統(tǒng)誤操作、設備損壞等32個典型的人員責任事故。這些曾經發(fā)生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規(guī)程、?兩票三制?執(zhí)行不力或安全生產管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓。通過對這些事故案例的學習，我們應當更加清醒地看到?違章是事故的根源?這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學習，結合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產管理人員切實做到 ?反違章從我做起?，形成?關愛生命，關注安全?的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產水平。中國大唐集團公司 2004年5月28日中國電力（）目 錄，工作人員墜落 ———————3 ，電除塵內觸電 ———————5 ，誤入間隔觸電亡 ———————6 ，熱浪噴出釀群傷 ———————8 ，觸電把命喪 ———————10 ，作業(yè)人員身亡 ———————11 ，當場砸死卸車人 ———————15 ，檢修人員被灼傷 ———————17 ，吊環(huán)斷裂傷人 ———————18 ，檢修人員燒傷 ———————19 ，檢修人員摔傷 ———————21 ，煤塔致人亡 ———————22 ，踏空墜落成重傷 ———————23 ，檢修人員把命喪 ———————24 ，機上看護出悲劇 ———————26 ，帶接地刀合刀閘 ———————28 ，造成母線停電 ———————32 ，誤操作機組跳閘 ———————35 ，造成爐膛爆炸 ———————38 ，造成爐膛放炮 ———————42 ，鍋爐啟動超壓 ———————46 ，造成轉子彎曲 ———————49 ，低真空保護跳機 ———————53 ，帶電合接地刀閘 ———————55 ，造成全廠停電 ———————58 ，電壓互感器爆炸 ———————60 ，導致發(fā)電機燒瓦 —————