【導(dǎo)讀】以人為本，安全第一?。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國(guó)務(wù)院執(zhí)政。為民的治國(guó)方針，體現(xiàn)了黨中央國(guó)務(wù)院對(duì)群眾生命和健康的關(guān)懷。章行為危害的認(rèn)識(shí)，采取針對(duì)性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機(jī)系統(tǒng)誤。操作、設(shè)備損壞等32個(gè)典型的人員責(zé)任事故。全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。通過對(duì)這些事故案例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)當(dāng)更加清醒地看到?一時(shí)的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極。希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實(shí)施反違章行動(dòng)計(jì)劃，使。的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識(shí)和綜。器缺陷工作中，工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)不到位，一名檢修人員墜落死亡。梁某16時(shí)58分經(jīng)搶救無效死亡。失去了對(duì)工作成員的監(jiān)護(hù)，無法對(duì)違反安全措施的行為及時(shí)制止。安規(guī)要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，造成了檢修人員觸電死亡。況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采

　　

【正文】 日，某熱電廠 1號(hào)爐運(yùn)行中滅火，運(yùn)行人員嚴(yán)重違章操作，強(qiáng)行退出滅火保護(hù)，用爆燃法點(diǎn)火起爐，使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸，受熱面等多處損壞。 【事故經(jīng)過】 4 月 1 日， 1 號(hào)機(jī)組運(yùn)行，對(duì)應(yīng)的 1 號(hào)爐（ ）運(yùn)行， 1 號(hào)機(jī)負(fù)荷 70MW、爐出力 268 噸 /時(shí)，主汽壓力 、主汽溫度 556℃ 。 1 號(hào)發(fā)電機(jī)變壓器組通過 220kV熱源甲、乙線經(jīng)遼一變與系統(tǒng)并列運(yùn)行。 00 時(shí) 47分 29 秒，鍋爐運(yùn)行主值班員何某某監(jiān)盤中發(fā)現(xiàn)爐膛負(fù)壓表指示到正壓最大值、火焰監(jiān)視器指示燈閃動(dòng)，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報(bào)告值長(zhǎng)袁 。隨之 1 號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作， 號(hào)排粉機(jī)和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關(guān)閉， 1 號(hào)爐滅火。何某某當(dāng)即將鍋爐滅火情況報(bào)告值長(zhǎng)、通知汽機(jī)和電氣專業(yè)值班員。值長(zhǎng)令抓緊恢復(fù)，準(zhǔn) 備啟動(dòng)。何某某立即復(fù)歸跳閘設(shè)備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護(hù)。 00 時(shí) 47 分 36 秒，何某某起動(dòng)排粉機(jī)，同時(shí)令巡檢員投入給粉總電源（事后根據(jù) DCS 系統(tǒng)事故追憶，確認(rèn)未投上）。發(fā)現(xiàn)爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機(jī)。由于盤上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對(duì)鍋爐進(jìn)行全面檢查，何某某再次起動(dòng)排粉機(jī)， 00時(shí) 57分左右，巡檢員到爐前點(diǎn)燃 4 支油槍，鍋爐點(diǎn)火。 01時(shí) 01 分，何某某令再次投入給粉總電源， 12臺(tái)給粉機(jī)全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負(fù)壓表指示到最大值 (表量程為 177。 400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器 號(hào)安 全門動(dòng)作，在開啟點(diǎn)火排汽同時(shí)，令汽機(jī)加負(fù)荷。由于汽壓高，接連停止 10 臺(tái)給粉機(jī)，只保留 2 臺(tái)給粉機(jī)和 4支油槍運(yùn)行。汽機(jī)副值班員到機(jī)頭處手動(dòng)調(diào)負(fù)荷時(shí)，發(fā)現(xiàn)汽輪機(jī)前軸承箱內(nèi)向外噴油（停機(jī)后，打開機(jī)頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為 ?Φ 70 滑閥至快速關(guān)閉器油管 ?接頭大量噴油），立即報(bào)告值長(zhǎng)。值長(zhǎng)下令停機(jī)， 01 時(shí) 07分 1 號(hào)爐熄火， 01 時(shí) 08 分 1 號(hào)機(jī)打閘停機(jī)。 中國(guó)電力（ 事故后檢查設(shè)備損壞情況： ,最大彎曲變形值 350mm。 米標(biāo)高剛性梁彎曲變形 ,彎曲變形值分別為 250mm、 283mm、 260mm、 88mm。 米標(biāo)高剛性梁彎曲變形 ,彎曲變形值分別為60mm、 81mm,其中 米標(biāo)高大板梁與支架連接處有局部變形。 。 號(hào)噴燃器二次風(fēng)管道軟連接被撕開。 ,變形量最大在 米標(biāo)高處 ,為50mm。 ,最大值約50mm。 【事故原因】 、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。 嚴(yán)重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》 “ 當(dāng)鍋爐滅火后，要立 即停止燃料（含煤、油、燃?xì)狻⒅品劾錃怙L(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)?。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械部分第 185條： “ 當(dāng)鍋爐發(fā)現(xiàn)滅火時(shí)，嚴(yán)禁采用關(guān)小風(fēng)門、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng)過充分通風(fēng)后，始可重新點(diǎn)火 ” 之規(guī)定。 ，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點(diǎn)火啟動(dòng)， 未按 規(guī)程規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)吹掃，便強(qiáng)行將滅火保護(hù)解除，起動(dòng)排粉機(jī)，致使一次風(fēng)管內(nèi)積粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》 規(guī)定：“ 嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置 ,因設(shè)備缺陷需退出時(shí) ,應(yīng)經(jīng)總工程師 批準(zhǔn) ,并事先做好安全措施 ” 。值班員隨意退出滅火保護(hù)裝置，違反了重要保護(hù)投、退規(guī)定。 、求快圖省事，習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn)，中國(guó)電力（ 是事故擴(kuò)大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機(jī)后，爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機(jī)，說明該值班員已經(jīng)知道爆燃打炮，但該值班員 只憑盤上未發(fā)現(xiàn)異常，就再次強(qiáng)行用爆燃法點(diǎn)火。直到 10 分鐘后才點(diǎn)燃爐前 4 支油槍，鍋爐點(diǎn)火。該值班員知錯(cuò)不改，一錯(cuò)再錯(cuò)，不斷使事故擴(kuò)大。 、崗位協(xié)調(diào)不當(dāng)。在第一次合上排粉機(jī)爐膛正壓大并聽到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時(shí)證實(shí)爐膛已經(jīng)爆燃打炮并將信息及時(shí)返回到主值班員。 ，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進(jìn)一步擴(kuò)大的主要原因。 01 時(shí) 01 分，何某某令再次投入給粉總電源， 12臺(tái)給粉機(jī)全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負(fù)壓表指示到最大值 (表量程為177。 400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器 號(hào)安全門動(dòng)作，此時(shí)，已嚴(yán)重違反運(yùn)行規(guī)程，應(yīng)停爐處理缺陷，處理好后 再重新升壓，反而采取開啟點(diǎn)火排汽，同時(shí)聯(lián)系汽機(jī)增加負(fù)荷的處理措施。直 到汽機(jī)由于有缺陷加不上負(fù)荷，才被迫停爐。 、安全管理、專業(yè)管理不到位，崗位責(zé)任制、安全責(zé)任制未得到認(rèn)真落實(shí)。值長(zhǎng)、班長(zhǎng)在事故處理時(shí)， 對(duì)鍋爐值班員不妥當(dāng)?shù)奶幚矸椒]有及時(shí)制止， 指揮協(xié)調(diào)失當(dāng)。 、管理人員安全意識(shí)淡薄、責(zé)任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)，在控制室內(nèi)的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)在該廠普遍存在， 大家對(duì)身邊違章、違規(guī)行為置若罔聞。 、運(yùn)行管理極度混亂， 生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng) 有規(guī)不依、有章不循成風(fēng)。 9.“ 兩措 ” 執(zhí)行 不力，技術(shù)管理、設(shè)備缺陷管理不到位。當(dāng)投入給粉總電源時(shí)， 12 臺(tái)給粉機(jī)同時(shí)啟動(dòng)，對(duì)存在著設(shè)計(jì)不合理和不完善等問題，給粉變頻器設(shè)計(jì)程序存在問題未及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位予以消除。 【防范措施】 中國(guó)電力（ ，增強(qiáng)職工的安全責(zé)任感，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。從思想上充分認(rèn)識(shí)到安全工作的重要性，習(xí)慣性違章的危害性。 ，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作 中的經(jīng)驗(yàn)主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀(jì)不守。反習(xí)慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習(xí)慣性違章的思想根源。 ?二十五項(xiàng)反措?，嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。 ，保護(hù)投、退制度，并在工作中嚴(yán) 格執(zhí)行，嚴(yán)格考核。 、腳踏實(shí)地，做到凡事有人監(jiān)督、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循。并嚴(yán)格考核。 。加強(qiáng)設(shè)備管理和技術(shù)管理。對(duì)影響安全運(yùn)行的設(shè)計(jì)方面的、安裝方面的、系統(tǒng)方面的缺陷要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位消除，并做好事故預(yù)想和相應(yīng)的安全措施。 ，加強(qiáng)崗位技能培訓(xùn)。針對(duì)設(shè)備、系統(tǒng)、方式的薄弱環(huán)節(jié)，多做事故預(yù)想，多組織開展反事故演習(xí)活動(dòng)。 、運(yùn)行分析，要從儀表各參數(shù)變化進(jìn)行綜合分析判 斷異常情況。 中國(guó)電力（ 運(yùn)行強(qiáng)行操作 造成爐膛放炮 【簡(jiǎn)述】 1996 年 1 月 6 日， 某發(fā)電廠 1機(jī)組由于汽動(dòng)給水泵故障導(dǎo)致鍋爐滅火，恢復(fù)過程中，由于運(yùn)行人員違章操作，發(fā)生了滅火放炮事故。 【事故經(jīng)過】 1996 年 1 月 6 日， 1 機(jī)組負(fù)荷 180MW，吸、送、一次風(fēng)機(jī)雙套運(yùn)行， 14 制粉系統(tǒng)運(yùn)行，總給煤量 90T/H,汽泵運(yùn)行，電泵因故障失去備用。 21 時(shí)，汽泵低調(diào)門大幅擺動(dòng)，并迅速關(guān)至零位，汽泵轉(zhuǎn)速急劇下降，運(yùn)行人員手動(dòng)打閘，停止汽泵運(yùn)行，失去全部給水泵保護(hù)動(dòng)作，爐 MFT。但此時(shí) 1 一次風(fēng)機(jī)未掉， 14 制粉系 統(tǒng)未掉，立即手動(dòng)切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停 1 一次風(fēng)機(jī)，但停不掉（沒有采取其 它 措施），然后進(jìn)行爐膛吹掃。 21時(shí) 05分，盤上復(fù)位 MFT未成功，隨后在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位 MFT、OFT，調(diào)整爐膛負(fù)壓，運(yùn)行人員在 AFS1000 系統(tǒng)畫面上看到 MFT、 OFT已復(fù)位，遠(yuǎn)方投入 A 層四只油槍，并從 CRT 畫面上看有火焰信號(hào)顯示，工業(yè)電視看不到火焰。 21時(shí) 06分，運(yùn)行人員啟動(dòng) 2一次風(fēng)機(jī)并調(diào)整一次風(fēng)壓至 8000Pa左右，依次啟 1.2.3 磨煤機(jī)、給煤機(jī)。 21時(shí) 10 分，三臺(tái)給煤機(jī)的給煤率分別為 25T/H、 20T/H、 18T/H，這時(shí)聽到室外有爆鳴聲，發(fā)現(xiàn)爐膛壓力表正壓到頭（表計(jì)量程177。3200Pa），鍋爐正壓保護(hù)動(dòng)作，爐 MFT。檢查發(fā)現(xiàn)爐膛放炮。 經(jīng)處理 1 機(jī)組于 1 月 23 日 3 時(shí) 15 分并網(wǎng)。 【事故原因】 ，管理制度不健全。沒有相應(yīng)的重要保護(hù)投、退規(guī)定。滅火保護(hù)投退、復(fù)位隨意性很大，是這次事故的前提。 《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》 規(guī) 定：?嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置 ,因設(shè)備缺陷需退出時(shí) ,應(yīng)經(jīng)總工程師批準(zhǔn) ,并事先做好安全措施 ” 。值班人員在盤上復(fù)位 MFT未成功，隨后在保護(hù)柜中國(guó)電力（ 內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位 MFT、 OFT，調(diào)整爐膛負(fù)壓，此事未向值長(zhǎng)匯報(bào)，也未做安全措施。 MFT 動(dòng)作后沒切掉制粉系統(tǒng)及一次風(fēng)機(jī)，也沒有讓熱工、電氣查原因。 ，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎(chǔ)。鍋爐 MFT 動(dòng)作后， 1 一次風(fēng)機(jī)未掉， 14 制粉系統(tǒng)未掉，說明滅火保護(hù)裝置本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點(diǎn)火，在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位 MFT、 OFT，對(duì)強(qiáng)行復(fù)位啟動(dòng)可能造成的嚴(yán)重后果預(yù)計(jì)不足。 盤上 MFT 復(fù)不了位，說明復(fù)位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個(gè)不安全因素不消除，對(duì)以后的安全啟動(dòng)是有很大威 脅的。因一次風(fēng)機(jī)未掉， MFT 不能復(fù)位，說明滅火保護(hù)裝置起到了安全把關(guān)作用，但被運(yùn)行人員的強(qiáng)行復(fù)位給抹殺了。 行人員習(xí)慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》 及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械部分第 185 條， “ 當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì) ” 的規(guī)定。 鍋爐滅火后，手動(dòng)切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停 1 一次風(fēng)機(jī)，但停不掉，而沒有采取其他措施， 然后進(jìn)行爐膛吹掃。雖然進(jìn)行了吹掃，但吹掃的時(shí)間不夠，不充分。因?yàn)闇缁鸷螅瑳]有自動(dòng)切斷燃料，且有一臺(tái)一次風(fēng)機(jī)沒有停掉。一次風(fēng)把制粉系統(tǒng)內(nèi)的煤粉全部吹入爐膛內(nèi)，爐膛內(nèi)將會(huì)存有大量煤粉 ,為爐膛爆燃創(chuàng)造了必備的條件。 、崗位配合，現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、指揮 失 當(dāng)。運(yùn)行人員在AFS1000 系統(tǒng)畫面上看到 MFT、 OFT 已復(fù)位，遠(yuǎn)方投入 A 層四只油槍，并從 CRT 畫面上看有火焰信號(hào)顯示，工業(yè)電視看不到火焰。點(diǎn)火后，既沒在工業(yè)電視上看到火焰，又沒有派人到就地實(shí)際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認(rèn)為火已點(diǎn)著，啟動(dòng)制粉系統(tǒng)進(jìn)行 投粉。 ，盲目操作。規(guī)程規(guī)定鍋爐點(diǎn)火后，必須有一個(gè)完中國(guó)電力（ 整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運(yùn)行。在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位MFT、 OFT 后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點(diǎn)火時(shí)僅遠(yuǎn)方投入 A 層四只油槍，并未到就地檢查確認(rèn)四只油槍著火穩(wěn)定、燃燒配風(fēng)良好。而盲目的在很短時(shí)間內(nèi)連續(xù)啟動(dòng)三套制粉系統(tǒng)，向爐內(nèi)投粉且煤量較多。 、儀表分析做的不夠。當(dāng)遠(yuǎn)方投入四只油槍后，未有從爐膛負(fù)壓、燃油壓力、油量變化及其他參數(shù)來分析判斷是否點(diǎn)著火，而僅從 CRT 畫面上有火焰信號(hào)顯示來判斷。 不夠，缺乏相應(yīng)的熱工知識(shí)。對(duì)鍋爐放炮的機(jī)理了解不清。對(duì)熱工 AFS 系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)缺乏了解。 ， 1 一次風(fēng)機(jī)未掉，未采取其他措施，運(yùn)行中的 1 一次風(fēng)機(jī)將制粉系統(tǒng)中的余粉吹入爐膛；從保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位 MFT、 OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠(yuǎn)方點(diǎn)四只油槍，但油槍未被點(diǎn)著；隨后啟動(dòng) 2 一次風(fēng)機(jī)并調(diào)整一次風(fēng)壓至 8000Pa 左右，在較短時(shí)間內(nèi)投入三組制粉系統(tǒng)，并大量給煤，使?fàn)t膛內(nèi)積存大量的煤粉并達(dá)到較高濃度，熄火后爐膛內(nèi)有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴(yán)，使煤粉發(fā)生爆燃。是這次滅火 打炮的機(jī)理。 ；重要保護(hù)定期傳動(dòng)試驗(yàn)制度執(zhí)行不力，不能保證重要保護(hù)正確動(dòng)作，存在嚴(yán)重的事故隱患。 A：二十五項(xiàng)反措規(guī)定 100MW 及以上機(jī)組的鍋爐應(yīng)裝設(shè)鍋爐滅火保護(hù)裝置。強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍋爐滅火保護(hù)裝置的維護(hù)與管理。 B：鍋爐 MFT 以后，? 1 一次風(fēng)機(jī)未掉， 14 制粉系統(tǒng)未掉。?說明機(jī)組雖然裝有滅火保護(hù)，但由于管理與維護(hù)不到位，沒有起到保護(hù)作用，沒有立即自動(dòng)切斷制粉系統(tǒng)。 C：燃油速斷閥不嚴(yán)，關(guān)閉后有漏流，給運(yùn)行人員造成?點(diǎn)火成功?的錯(cuò)誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。 D： MFT 因 AFS—1000 系統(tǒng)輸出卡故障，不能按正常程序復(fù)位，只能在保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位，且 OFT 復(fù)位后，燃油速斷閥沒有打開，而運(yùn)行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地中國(guó)電力（ 進(jìn)行確認(rèn)，就投入油槍，是事故的又一原因。 E：火檢信號(hào)指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠(yuǎn)方投入的油槍實(shí)際上沒點(diǎn)著火，而CRT 顯示有火焰顯示，從而誤導(dǎo)了運(yùn)行人員。 【防范措施】 ，并嚴(yán)格執(zhí)行。認(rèn)真落實(shí)崗位安全責(zé)任制，使職工有法可以，有章可循。 ，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意 、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。 ，從思想上消除習(xí)慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領(lǐng)，不習(xí)慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實(shí)。把偶然獲得的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)成必然規(guī)律。 ；主要保護(hù)定期