【導(dǎo)讀】以人為本，安全第一?。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院執(zhí)政。為民的治國方針，體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對群眾生命和健康的關(guān)懷。章行為危害的認(rèn)識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統(tǒng)誤。操作、設(shè)備損壞等32個典型的人員責(zé)任事故。全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。通過對這些事故案例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)當(dāng)更加清醒地看到?一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極。希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實施反違章行動計劃，使。的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜。器缺陷工作中，工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護不到位，一名檢修人員墜落死亡。梁某16時58分經(jīng)搶救無效死亡。失去了對工作成員的監(jiān)護，無法對違反安全措施的行為及時制止。安規(guī)要求進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護。子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采

　　

【正文】 日，某熱電廠 1號爐運行中滅火，運行人員嚴(yán)重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸，受熱面等多處損壞。 【事故經(jīng)過】 4 月 1 日， 1 號機組運行，對應(yīng)的 1 號爐（ ）運行， 1 號機負(fù)荷 70MW、爐出力 268 噸 /時，主汽壓力 、主汽溫度 556℃ 。 1 號發(fā)電機變壓器組通過 220kV熱源甲、乙線經(jīng)遼一變與系統(tǒng)并列運行。 00 時 47分 29 秒，鍋爐運行主值班員何某某監(jiān)盤中發(fā)現(xiàn)爐膛負(fù)壓表指示到正壓最大值、火焰監(jiān)視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁 。隨之 1 號爐滅火保護動作， 號排粉機和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關(guān)閉， 1 號爐滅火。何某某當(dāng)即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣專業(yè)值班員。值長令抓緊恢復(fù)，準(zhǔn) 備啟動。何某某立即復(fù)歸跳閘設(shè)備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。 00 時 47 分 36 秒，何某某起動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源（事后根據(jù) DCS 系統(tǒng)事故追憶，確認(rèn)未投上）。發(fā)現(xiàn)爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機。由于盤上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對鍋爐進(jìn)行全面檢查，何某某再次起動排粉機， 00時 57分左右，巡檢員到爐前點燃 4 支油槍，鍋爐點火。 01時 01 分，何某某令再次投入給粉總電源， 12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負(fù)壓表指示到最大值 (表量程為 177。 400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器 號安 全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機加負(fù)荷。由于汽壓高，接連停止 10 臺給粉機，只保留 2 臺給粉機和 4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調(diào)負(fù)荷時，發(fā)現(xiàn)汽輪機前軸承箱內(nèi)向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為 ?Φ 70 滑閥至快速關(guān)閉器油管 ?接頭大量噴油），立即報告值長。值長下令停機， 01 時 07分 1 號爐熄火， 01 時 08 分 1 號機打閘停機。 中國電力（ 事故后檢查設(shè)備損壞情況： ,最大彎曲變形值 350mm。 米標(biāo)高剛性梁彎曲變形 ,彎曲變形值分別為 250mm、 283mm、 260mm、 88mm。 米標(biāo)高剛性梁彎曲變形 ,彎曲變形值分別為60mm、 81mm,其中 米標(biāo)高大板梁與支架連接處有局部變形。 。 號噴燃器二次風(fēng)管道軟連接被撕開。 ,變形量最大在 米標(biāo)高處 ,為50mm。 ,最大值約50mm。 【事故原因】 、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。 嚴(yán)重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》 “ 當(dāng)鍋爐滅火后，要立 即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)?。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械部分第 185條： “ 當(dāng)鍋爐發(fā)現(xiàn)滅火時，嚴(yán)禁采用關(guān)小風(fēng)門、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng)過充分通風(fēng)后，始可重新點火 ” 之規(guī)定。 ，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動， 未按 規(guī)程規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風(fēng)管內(nèi)積粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》 規(guī)定：“ 嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置 ,因設(shè)備缺陷需退出時 ,應(yīng)經(jīng)總工程師 批準(zhǔn) ,并事先做好安全措施 ” 。值班員隨意退出滅火保護裝置，違反了重要保護投、退規(guī)定。 、求快圖省事，習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn)，中國電力（ 是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經(jīng)知道爆燃打炮，但該值班員 只憑盤上未發(fā)現(xiàn)異常，就再次強行用爆燃法點火。直到 10 分鐘后才點燃爐前 4 支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。 、崗位協(xié)調(diào)不當(dāng)。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時證實爐膛已經(jīng)爆燃打炮并將信息及時返回到主值班員。 ，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進(jìn)一步擴大的主要原因。 01 時 01 分，何某某令再次投入給粉總電源， 12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負(fù)壓表指示到最大值 (表量程為177。 400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器 號安全門動作，此時，已嚴(yán)重違反運行規(guī)程，應(yīng)停爐處理缺陷，處理好后 再重新升壓，反而采取開啟點火排汽，同時聯(lián)系汽機增加負(fù)荷的處理措施。直 到汽機由于有缺陷加不上負(fù)荷，才被迫停爐。 、安全管理、專業(yè)管理不到位，崗位責(zé)任制、安全責(zé)任制未得到認(rèn)真落實。值長、班長在事故處理時， 對鍋爐值班員不妥當(dāng)?shù)奶幚矸椒]有及時制止， 指揮協(xié)調(diào)失當(dāng)。 、管理人員安全意識淡薄、責(zé)任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點爐啟動，在控制室內(nèi)的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在， 大家對身邊違章、違規(guī)行為置若罔聞。 、運行管理極度混亂， 生產(chǎn)現(xiàn)場 有規(guī)不依、有章不循成風(fēng)。 9.“ 兩措 ” 執(zhí)行 不力，技術(shù)管理、設(shè)備缺陷管理不到位。當(dāng)投入給粉總電源時， 12 臺給粉機同時啟動，對存在著設(shè)計不合理和不完善等問題，給粉變頻器設(shè)計程序存在問題未及時聯(lián)系有關(guān)單位予以消除。 【防范措施】 中國電力（ ，增強職工的安全責(zé)任感，切實落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。從思想上充分認(rèn)識到安全工作的重要性，習(xí)慣性違章的危害性。 ，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作 中的經(jīng)驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀(jì)不守。反習(xí)慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習(xí)慣性違章的思想根源。 ?二十五項反措?，嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。 ，保護投、退制度，并在工作中嚴(yán) 格執(zhí)行，嚴(yán)格考核。 、腳踏實地，做到凡事有人監(jiān)督、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循。并嚴(yán)格考核。 。加強設(shè)備管理和技術(shù)管理。對影響安全運行的設(shè)計方面的、安裝方面的、系統(tǒng)方面的缺陷要及時聯(lián)系有關(guān)單位消除，并做好事故預(yù)想和相應(yīng)的安全措施。 ，加強崗位技能培訓(xùn)。針對設(shè)備、系統(tǒng)、方式的薄弱環(huán)節(jié)，多做事故預(yù)想，多組織開展反事故演習(xí)活動。 、運行分析，要從儀表各參數(shù)變化進(jìn)行綜合分析判 斷異常情況。 中國電力（ 運行強行操作 造成爐膛放炮 【簡述】 1996 年 1 月 6 日， 某發(fā)電廠 1機組由于汽動給水泵故障導(dǎo)致鍋爐滅火，恢復(fù)過程中，由于運行人員違章操作，發(fā)生了滅火放炮事故。 【事故經(jīng)過】 1996 年 1 月 6 日， 1 機組負(fù)荷 180MW，吸、送、一次風(fēng)機雙套運行， 14 制粉系統(tǒng)運行，總給煤量 90T/H,汽泵運行，電泵因故障失去備用。 21 時，汽泵低調(diào)門大幅擺動，并迅速關(guān)至零位，汽泵轉(zhuǎn)速急劇下降，運行人員手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐 MFT。但此時 1 一次風(fēng)機未掉， 14 制粉系 統(tǒng)未掉，立即手動切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停 1 一次風(fēng)機，但停不掉（沒有采取其 它 措施），然后進(jìn)行爐膛吹掃。 21時 05分，盤上復(fù)位 MFT未成功，隨后在保護柜內(nèi)強制復(fù)位 MFT、OFT，調(diào)整爐膛負(fù)壓，運行人員在 AFS1000 系統(tǒng)畫面上看到 MFT、 OFT已復(fù)位，遠(yuǎn)方投入 A 層四只油槍，并從 CRT 畫面上看有火焰信號顯示，工業(yè)電視看不到火焰。 21時 06分，運行人員啟動 2一次風(fēng)機并調(diào)整一次風(fēng)壓至 8000Pa左右，依次啟 1.2.3 磨煤機、給煤機。 21時 10 分，三臺給煤機的給煤率分別為 25T/H、 20T/H、 18T/H，這時聽到室外有爆鳴聲，發(fā)現(xiàn)爐膛壓力表正壓到頭（表計量程177。3200Pa），鍋爐正壓保護動作，爐 MFT。檢查發(fā)現(xiàn)爐膛放炮。 經(jīng)處理 1 機組于 1 月 23 日 3 時 15 分并網(wǎng)。 【事故原因】 ，管理制度不健全。沒有相應(yīng)的重要保護投、退規(guī)定。滅火保護投退、復(fù)位隨意性很大，是這次事故的前提。 《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》 規(guī) 定：?嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置 ,因設(shè)備缺陷需退出時 ,應(yīng)經(jīng)總工程師批準(zhǔn) ,并事先做好安全措施 ” 。值班人員在盤上復(fù)位 MFT未成功，隨后在保護柜中國電力（ 內(nèi)強制復(fù)位 MFT、 OFT，調(diào)整爐膛負(fù)壓，此事未向值長匯報，也未做安全措施。 MFT 動作后沒切掉制粉系統(tǒng)及一次風(fēng)機，也沒有讓熱工、電氣查原因。 ，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎(chǔ)。鍋爐 MFT 動作后， 1 一次風(fēng)機未掉， 14 制粉系統(tǒng)未掉，說明滅火保護裝置本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點火，在保護柜內(nèi)強制復(fù)位 MFT、 OFT，對強行復(fù)位啟動可能造成的嚴(yán)重后果預(yù)計不足。 盤上 MFT 復(fù)不了位，說明復(fù)位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素不消除，對以后的安全啟動是有很大威 脅的。因一次風(fēng)機未掉， MFT 不能復(fù)位，說明滅火保護裝置起到了安全把關(guān)作用，但被運行人員的強行復(fù)位給抹殺了。 行人員習(xí)慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》 及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械部分第 185 條， “ 當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)狻⒅品劾錃怙L(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì) ” 的規(guī)定。 鍋爐滅火后，手動切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停 1 一次風(fēng)機，但停不掉，而沒有采取其他措施， 然后進(jìn)行爐膛吹掃。雖然進(jìn)行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火后，沒有自動切斷燃料，且有一臺一次風(fēng)機沒有停掉。一次風(fēng)把制粉系統(tǒng)內(nèi)的煤粉全部吹入爐膛內(nèi)，爐膛內(nèi)將會存有大量煤粉 ,為爐膛爆燃創(chuàng)造了必備的條件。 、崗位配合，現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指揮 失 當(dāng)。運行人員在AFS1000 系統(tǒng)畫面上看到 MFT、 OFT 已復(fù)位，遠(yuǎn)方投入 A 層四只油槍，并從 CRT 畫面上看有火焰信號顯示，工業(yè)電視看不到火焰。點火后，既沒在工業(yè)電視上看到火焰，又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認(rèn)為火已點著，啟動制粉系統(tǒng)進(jìn)行 投粉。 ，盲目操作。規(guī)程規(guī)定鍋爐點火后，必須有一個完中國電力（ 整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、 OFT 后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠(yuǎn)方投入 A 層四只油槍，并未到就地檢查確認(rèn)四只油槍著火穩(wěn)定、燃燒配風(fēng)良好。而盲目的在很短時間內(nèi)連續(xù)啟動三套制粉系統(tǒng)，向爐內(nèi)投粉且煤量較多。 、儀表分析做的不夠。當(dāng)遠(yuǎn)方投入四只油槍后，未有從爐膛負(fù)壓、燃油壓力、油量變化及其他參數(shù)來分析判斷是否點著火，而僅從 CRT 畫面上有火焰信號顯示來判斷。 不夠，缺乏相應(yīng)的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工 AFS 系統(tǒng)的專業(yè)知識缺乏了解。 ， 1 一次風(fēng)機未掉，未采取其他措施，運行中的 1 一次風(fēng)機將制粉系統(tǒng)中的余粉吹入爐膛；從保護柜內(nèi)強制復(fù)位 MFT、 OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠(yuǎn)方點四只油槍，但油槍未被點著；隨后啟動 2 一次風(fēng)機并調(diào)整一次風(fēng)壓至 8000Pa 左右，在較短時間內(nèi)投入三組制粉系統(tǒng)，并大量給煤，使?fàn)t膛內(nèi)積存大量的煤粉并達(dá)到較高濃度，熄火后爐膛內(nèi)有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴(yán)，使煤粉發(fā)生爆燃。是這次滅火 打炮的機理。 ；重要保護定期傳動試驗制度執(zhí)行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴(yán)重的事故隱患。 A：二十五項反措規(guī)定 100MW 及以上機組的鍋爐應(yīng)裝設(shè)鍋爐滅火保護裝置。強調(diào)加強鍋爐滅火保護裝置的維護與管理。 B：鍋爐 MFT 以后，? 1 一次風(fēng)機未掉， 14 制粉系統(tǒng)未掉。?說明機組雖然裝有滅火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉系統(tǒng)。 C：燃油速斷閥不嚴(yán)，關(guān)閉后有漏流，給運行人員造成?點火成功?的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。 D： MFT 因 AFS—1000 系統(tǒng)輸出卡故障，不能按正常程序復(fù)位，只能在保護柜內(nèi)強制復(fù)位，且 OFT 復(fù)位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地中國電力（ 進(jìn)行確認(rèn)，就投入油槍，是事故的又一原因。 E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠(yuǎn)方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT 顯示有火焰顯示，從而誤導(dǎo)了運行人員。 【防范措施】 ，并嚴(yán)格執(zhí)行。認(rèn)真落實崗位安全責(zé)任制，使職工有法可以，有章可循。 ，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意 、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。 ，從思想上消除習(xí)慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領(lǐng)，不習(xí)慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經(jīng)驗當(dāng)成必然規(guī)律。 ；主要保護定期