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正文內(nèi)容

大唐集團(tuán)公司事故案例教材(doc75)-管理案例(編輯修改稿)

2024-09-23 18:09 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 操作機(jī)構(gòu)箱上,不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔,本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下,本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作,確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用,安全意識太淡薄。 中國電力( 。 本次作業(yè)工作票不合格,安全措施不完備,應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè),工作票未要求,運(yùn)行也未作。對于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票,工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,沒起到審核作用。在發(fā)工作票過程中,運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況,由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位,檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng) 全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票,交代安全措施,但都未能進(jìn)行。 3. 1100 開關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良,如果壓接良好,就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。運(yùn)行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài),誤判斷、誤指揮,使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上,造成了事故擴(kuò)大,全廠停電。 【防范措施】 ,杜絕違章作業(yè)。 。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn),不斷提高業(yè)務(wù)水平。 、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實(shí)。 中國電力( 爐膛負(fù)壓反正 檢修人員摔傷 【簡述】 2020 年 6 月 17日,某發(fā)電廠 鍋爐一名檢修人員高空 掉下 摔傷。 【事故經(jīng)過】 6 月 17 日,某發(fā) 電廠 鍋爐分公司本體班人員,在處理 7 爐 2 角火嘴護(hù)板堵漏缺陷時(shí),工作前按規(guī)定履行了工作票手續(xù),而且安全措施中也明確指出:爐內(nèi)保持負(fù)壓,保持運(yùn)行參數(shù)。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當(dāng)鍋爐爐膛突然正壓,王某因躲避從爐膛噴出的火焰,從 2 米高的腳手架上掉下,造成右腳扭傷、骨折。 【事故原因】 ,對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視,特別是對于存在人 身安全的問題思想重視不夠,沒有對可能出現(xiàn)的問題做好事故預(yù)想,致使運(yùn)行中爐膛正壓,是發(fā)生本次事故的重要原因。 7 爐 2 角火嘴護(hù)板堵漏缺陷工作過程中,檢修人員不認(rèn)真執(zhí)行防范措施,為圖方便不顧燒傷危險(xiǎn),采取正面作業(yè)的錯(cuò)誤方法,在場的其他工作人員也沒有及時(shí)制止,反映出檢修人員在危險(xiǎn)點(diǎn)分析上,還存在做表面文章的現(xiàn)象。 【防范措施】 。工作前參加工作的人員對于作業(yè)方法、個(gè)人防護(hù)和環(huán)境要作相應(yīng)分析,采取控制措施,在實(shí)際工作中按防范措施嚴(yán)格執(zhí)行。 目時(shí), 對可能出現(xiàn)的問題要做好事故預(yù)想。 中國電力( 擅自進(jìn)煤斗 煤塌致人亡 【簡述】 1985 年 10 月 25 日,某發(fā)電廠一名燃料運(yùn)行工人違章進(jìn)入煤斗捅煤窒息死亡。 【事故經(jīng)過】 10 月 25 日,某發(fā)電廠燃料運(yùn)行工張某在上煤工作中,嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程,在沒有得到批準(zhǔn),無人監(jiān)護(hù)、沒有采取必要的安全措施情況下,私自進(jìn)入原煤斗捅煤,由于煤塌方,造成窒息死亡。 【事故原因】 燃料運(yùn)行工人張某某,工作中嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程,在上煤過程中,沒有經(jīng)過班長及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn);沒有人員監(jiān)護(hù);沒有采取必要的安全措施情 況下,私自下到煤斗捅煤,實(shí)屬違章作業(yè),是造成死亡事故的主要原因。 【防范措施】 安全生產(chǎn)管理要執(zhí)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控制度。在設(shè)備運(yùn)行情況下進(jìn)入原煤斗捅煤是非常危險(xiǎn)的,工作人員事先應(yīng)當(dāng)對下煤倉捅煤工作的危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析,制定可靠的防范措施。如:停止該煤倉上煤、要設(shè)專人監(jiān)護(hù)、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施,事故是可以避免的。 中國電力( 高空不系安全帶 踏空墜落骨折 【簡述】 2020 年 6 月 1 日,某水電廠一檢修人員由于高空作業(yè)未系安全帶,發(fā)生高空墜落重傷事故。 【事故經(jīng)過】 6 月 1 日 9 時(shí) 55分,某水電廠維護(hù)工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更換右岸發(fā)電機(jī)層廠房頂燈,由谷某擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。谷某開具了一張電氣第二種工作票,在注意事項(xiàng)(安全措施)一欄內(nèi)只寫上了?注意人從高處掉落 ”的空洞交待,而未寫明?必須使用安全帶 ”的具體安全措施。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看了一眼,沒有說什么就簽了字。 谷某和孟某將發(fā)電機(jī)層三盞壁燈換好后,就直接爬到了發(fā)電機(jī)頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時(shí),谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上,將腳放在吊頂?shù)氖喟迳?。由于石膏板?qiáng)度太弱,受力后斷裂脫落,谷某一下失去重心,從 6 米多高的 吊頂上掉落到發(fā)電機(jī)層,造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。 【事故原因】 ,工作人員安全意識淡薄,高空作業(yè)時(shí)不使用安全帶,違章冒險(xiǎn)作業(yè)。 (安全措施)一欄內(nèi)僅填寫了?注意人從高空掉落 ”的空洞交待,而未寫明?必須使用安全帶 ”的具體安全措施;工作票簽發(fā)人未加認(rèn)真審核,就簽發(fā)了工作票。安全意識也不強(qiáng)。 【防范措施】 ,對違章行為的查處力度要加大,管理要嚴(yán)。 。工作票中所列安全措施要具體,工作許可人 對工作票中所列安全措施要進(jìn)行認(rèn)真審核,并切實(shí)執(zhí)行。 中國電力( 臨時(shí)措施不可靠 檢修人員把命喪 【簡述】 1999 年 1 月 15日,某發(fā)電廠一作業(yè)人員不慎從起吊孔墜落到地面處(落差 25 米),高空墜落死亡。 【事故經(jīng)過】 1 月 15 日,某 發(fā)電廠 由于 7 甲路皮帶斷裂,燃貯車間在更換新皮帶時(shí),將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結(jié)束,暫時(shí)用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好,做為臨時(shí)防護(hù)安全措施。 1 月 17 日 8 時(shí) 30 分燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)安排副班人員清理一期輸煤系統(tǒng) 7 皮帶吊坨間處的積煤,同時(shí)疏通落煤管內(nèi)的堵煤。約 9 時(shí),工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng) 7 名臨時(shí)工 到達(dá) 7 皮帶吊坨間開始作業(yè),其中于某、楊某二人負(fù)責(zé)疏通落煤管,岳某等五人負(fù)責(zé)清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時(shí),于某發(fā)現(xiàn)效果不佳,隨即給燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)打電話請示,要求讓自己繼續(xù)砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管,岳某為讓出作業(yè)空間往南側(cè)的起吊孔方向后退時(shí)不慎從起吊孔墜落到 8 皮帶地面處(落差 25 米)。于某等人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后,立即將岳某送往張家口市 251醫(yī)院搶救,后搶救無效死亡。 【事故原因】 ,對現(xiàn)場的臨時(shí)安全措施沒有引起重視,沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng),沒有采取任何補(bǔ)充 安全措施,不考慮作業(yè)過程的危險(xiǎn)因素,起不到工作負(fù)責(zé)人的監(jiān)護(hù)作用,是此次事故發(fā)生的主要原因。 ,而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好,來代替防護(hù)圍欄,做為他們的臨時(shí)安全措施,給事故的發(fā)生埋下了隱患。 【防范措施】 ,因工作需要必須進(jìn)行改動(dòng)的,工作完成后應(yīng)及時(shí)恢復(fù)。 ,開始工作前應(yīng)認(rèn)真檢查現(xiàn)場安全防護(hù)措施是否符合要求。 中國電力( 起吊大件不放心 機(jī)上看護(hù)出悲劇 【簡述】 2020 年 3 月 9 日,某水電廠設(shè)備安裝檢修有限責(zé)任公司在 承包另一水電廠機(jī)組檢修工程中,發(fā)生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。 【事故經(jīng)過】 2020 年 3 月 9 日上午,按計(jì)劃進(jìn)行 1 機(jī)轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。約 8 時(shí)項(xiàng)目經(jīng)理盤某宣讀了轉(zhuǎn)輪吊裝方案,明確了各崗位的職責(zé),交待了起重作業(yè)的安全注意事項(xiàng),并做了危險(xiǎn)點(diǎn)分析;隨后各工作人員進(jìn)入工作位置再次進(jìn)行起吊前的檢查工作,未見異常后,即開始轉(zhuǎn)輪的吊裝作業(yè)。 約 8 時(shí) 25 分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力,按正常的工作程序做?三起三落?試吊未見異常后,便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺進(jìn)行泄水錐(轉(zhuǎn)輪的部件)的組裝。 約 10 時(shí) 20分泄水錐 組裝完成后,再次進(jìn)行?三起三落?起吊試驗(yàn),未發(fā)現(xiàn)異常。由于對起吊設(shè)備的狀況仍然不放心,故安排業(yè)主方1 人,檢修公司 2 人在橋機(jī)上看護(hù)。 約 10 時(shí) 28分轉(zhuǎn)輪正式開始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉(zhuǎn)輪提升離地約 2 米 ,然后將轉(zhuǎn)輪吊至機(jī)坑上部,并調(diào)整中心位置后,開始將轉(zhuǎn)輪下放。下放初始階段未見異常,當(dāng)下放約3 米時(shí) ,轉(zhuǎn)輪突然下滑,并有異常聲音,地面指揮立即吹哨發(fā)?停止?令,司機(jī)聽到停止的哨聲后,當(dāng)即將啟升機(jī)構(gòu)操作把手扳回零位,但轉(zhuǎn)輪仍繼續(xù)下滑,司機(jī)立即又按下事故開關(guān),然而此時(shí)橋機(jī)已失控,轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加 快,緊接著橋機(jī)上傳來了爆裂聲,廠房頂棚和橋機(jī)上的爆裂物四處飛濺,轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。 此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無效不幸遇難;另一名職工韋某頭部受輕傷;業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡,一人重傷,一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機(jī)下游主鉤變速箱損壞, 副抱閘 爆裂,兩條主鋼絲繩拉斷等機(jī)械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機(jī)坑。 中國電力( 【事故原因】 效,吊物因此失控滑落,并通過變速箱內(nèi)的齒輪帶動(dòng)副抱閘的制動(dòng)輪高速轉(zhuǎn)動(dòng);橋機(jī)司機(jī)發(fā)現(xiàn)異常及聽到? 停止 ”的哨聲后,按操作規(guī)程立即將該起升機(jī)構(gòu)的操作把手扳回零位,此時(shí),主、副抱閘均正常投入制動(dòng)。但是,由于離合器與齒輪嚙合已失效(脫檔),主抱閘雖投入制動(dòng)但不起制動(dòng)作用 。 副抱閘投入 ,但副抱閘的制動(dòng)輪與制動(dòng)片因高速摩擦而急劇升溫,而制動(dòng)輪又為鑄造件,因此制動(dòng)輪的溫升不均勻(表面的溫度最高,軸心最低),加之制動(dòng)時(shí)的劇烈振動(dòng)對制動(dòng)輪的破壞作用加劇,制動(dòng)輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力的作用下發(fā)生爆裂,引起整個(gè)抱閘爆炸,導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生。 。本次事故前( 2 月20 日)橋機(jī)已出現(xiàn)過 故障,僅作一般處理,沒有從根本上解決橋機(jī)故障問題。 ,對大件起吊不放心,不是徹底檢修設(shè)備,而是錯(cuò)誤地安排人員到機(jī)上看護(hù),造成抱閘碎片飛出后傷人。 【防范措施】 ,在檢修工作開始之前,對業(yè)主方提供的特種設(shè)備及檢修工器具等使用管理情況作細(xì)致的調(diào)查,按照國家和行業(yè)有關(guān)特種設(shè)備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定,審查其相關(guān)的許可使用證件以及檢驗(yàn)材料。 。簽訂承包合同時(shí),要特別明確雙方的安全責(zé)任和義務(wù)。有關(guān)特種設(shè)備的使用、維護(hù)的合同條款訂得也要 詳盡和全面,有利于合同的執(zhí)行。 中國電力( 操作中分神 帶接地刀合刀閘 【簡述】 2020 年 4 月 6 日,某發(fā)電廠進(jìn)行 220kV 倒閘操作過程中,設(shè)備頻發(fā)異常,干擾了正常操作,加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度,強(qiáng)行解除閉鎖操作,導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。 【事故經(jīng)過】 4 月 6 日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程,進(jìn)行春二乙線改造后測相位工作(需要進(jìn)行 220kV 南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作,進(jìn)行相位測定); 6 日 09 時(shí) 00 分,公司開完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后,分場主任、生產(chǎn)副主任(兼副書記)均到操作現(xiàn)場,把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司 有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求,向現(xiàn)場操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布置,考慮到此次操作的重要性及操作量大,分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人,從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。 6 日 09 時(shí) 05 分,運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某(操作人)、單元長張某(監(jiān)護(hù)人)執(zhí)行值長令(省調(diào)度令),進(jìn)行 220kV 南母線停電操作,為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線 4004 開關(guān)測保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。 10時(shí) 00 分,南母線停電完畢。在停電過程中,當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后,發(fā)現(xiàn)母聯(lián) 4000 開關(guān) B 相液壓機(jī)構(gòu)泄壓,及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理; 10時(shí) 30 分,檢修交待母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理好,匯報(bào)值長后,運(yùn)行人員對母聯(lián)開關(guān)進(jìn)行檢查,并于 10時(shí) 38 分,對母聯(lián) 4000 開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn),在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián) 4000 開關(guān) B 相仍泄壓; 10時(shí) 41 分再次聯(lián)系檢修處理,同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理情況;到 12 時(shí) 37分,檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理好,由值長向省調(diào)匯報(bào)并請示調(diào)度同意后,于 12 時(shí) 52分,第二次對母聯(lián) 4000 開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn),分閘后母聯(lián) 4000 開關(guān) B相仍然泄壓,繼續(xù)聯(lián)系檢修處理; 12 時(shí) 58 分,省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理情況 ,值長向調(diào)度匯報(bào); 13時(shí) 30 分,檢修將母聯(lián)開關(guān) B 相泄壓處理好,第三次對母聯(lián) 4000 開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn),此時(shí)開關(guān)液壓機(jī)構(gòu)中國電力( 及參數(shù)正常; 13 時(shí) 32 分,監(jiān)護(hù)人張某請示值長繼續(xù)操作,經(jīng)值長請示省調(diào)同意后,下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照 “ 母聯(lián) 4000串帶春二乙線 4004” 操作票進(jìn)行操作,在拉開春二乙線乙刀閘 J42接地刀閘后,來到春二乙線 4004 北刀閘側(cè) J41 接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時(shí),監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打 “√” 號,此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng),于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生 泄壓情況,觀察一段時(shí)間未見異常,于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作,直接進(jìn)行母聯(lián) 4000 開關(guān)南、北刀閘操作,并于 14時(shí)05 分,合上母聯(lián) 4000 開關(guān)向南母線充電良好, 14時(shí) 11 分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某,繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí),未核對春二乙線 4004 開關(guān)與北刀閘 J41 接地刀閘接地位置的情況下,又進(jìn)行下一項(xiàng)操作,在合春二乙線 4004 南刀閘時(shí),電動(dòng)未合上,采取了手動(dòng)合閘方式,進(jìn)行強(qiáng)行合閘,合閘瞬間春二乙線 4004 南刀閘帶地刀合閘放電短路,母差保護(hù)動(dòng)作,二東甲線 4001
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