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723動車事故分析及思考-資料下載頁

2024-11-04 13:51本頁面
  

【正文】 品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法,未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門,對LKD2T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下,會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議,有關(guān)人員在LKD2T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場測試的情況下,未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查,草率同意合武全線改用LKD2T1型列控中心設(shè)備。(4)科學(xué)技術(shù)司的問題。一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件,致使LKD2T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。二是對LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場安裝的情況下,根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請,會同有關(guān)部門對LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。三是違規(guī)同意LKD2T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件,同意LKD2T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場試驗(yàn)和上道使用的過程中,不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行,客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。(1)上海鐵路局的問題。上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),安全基礎(chǔ)管理薄弱,執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì),對職工安全教育培訓(xùn)不力。相關(guān)單位(部門)安全管理不力,對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位。相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng),在設(shè)備故障發(fā)生后,沒有及時采取有效措施,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全,在社會上造成不良影響。(2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況,但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況,未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況,沒有及時提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行,違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定。調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時、處置措施不得力,對列車調(diào)度員沒有及時提醒D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí),行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時上行出站信號機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后,雖然不知道信號升級的情況,但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定,沒有及時與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后,沒有提醒行車室值班人員及時與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位,對溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。四是運(yùn)輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力,對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。(3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱,組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況,但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),得知出現(xiàn)軌道電路故障后,未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn),未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換,違反了《鐵路信號維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定?,F(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時制止。二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理不力,對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí),對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。(4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200250km/h部分)的規(guī)定,向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令,擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè),屬于違規(guī)作業(yè)行為。五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議(一)建議免于追究責(zé)任人員。馬騁,通號集團(tuán)總經(jīng)理、黨委副書記,通號股份董事長、黨委副書記,2011年8月因病去世。未認(rèn)真履行職責(zé)。對集團(tuán)公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營工作管理不力,對通號設(shè)計院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實(shí)不到位以及LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況等問題失察,致使集團(tuán)公司履行四電集成總承包商的職責(zé)不力,未按照要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,鑒于其因病去世,建議免于責(zé)任追究。(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。,鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴(yán)重失職。違反基本建設(shè)程序,未經(jīng)批準(zhǔn)擅自將甬溫鐵路項(xiàng)目批復(fù)的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)由200公里/小時提高到250公里/小時。片面追求鐵路工程建設(shè)速度而忽視安全管理,盲目確定開通時間,壓縮建設(shè)工期,致使甬溫鐵路的質(zhì)量安全檢測、驗(yàn)收、評定、評估等工作中產(chǎn)生一系列違規(guī)操作和不規(guī)范行為。決定設(shè)立鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室,但未建立相應(yīng)工作制度,造成集成辦與運(yùn)輸局客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部職能不清、職責(zé)交叉,削弱了有關(guān)部門的正常工作職能。沒有督促有關(guān)部門制定信號新產(chǎn)品、新設(shè)備技術(shù)審查和上道使用的規(guī)章制度,導(dǎo)致僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查、存在嚴(yán)重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2T1型列控中心設(shè)備上道使用。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題,建議另案一并處理。,鐵道部原副總工程師、運(yùn)輸局局長、運(yùn)輸局黨總支書記,2006年6月起兼任鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組組長,2006年6月至2007年8月兼任客運(yùn)專線技術(shù)部主任,具體負(fù)責(zé)技術(shù)系統(tǒng)集成工作。工作嚴(yán)重失職。作為時任鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組組長和運(yùn)輸局局長,對系統(tǒng)集成辦公室和運(yùn)輸局工作領(lǐng)導(dǎo)不力,未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組相關(guān)工作制度。對合寧、合武線列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查把關(guān)不嚴(yán),導(dǎo)致兩線列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一。簽發(fā)合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會會議紀(jì)要后,沒有督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作,對通號設(shè)計院將合肥站列控中心設(shè)備改型的違規(guī)行為失察。對運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部推動和參加技術(shù)預(yù)審查,并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用的違規(guī)行為失察。違規(guī)同意合武線全線使用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。對運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部審查同意甬溫鐵路招標(biāo)采購LKD2T1型列控中心設(shè)備的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問題,建議另案一并處理。,鐵道部副部長、黨組成員,2006年8月至2011年2月,分管科學(xué)技術(shù)司等部門。作為當(dāng)時分管科學(xué)技術(shù)司的副部長,對科學(xué)技術(shù)司的工作督促檢查指導(dǎo)不到位。對科學(xué)技術(shù)司未按照職責(zé)制定設(shè)備有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章制度、對LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查、違規(guī)同意存在設(shè)計嚴(yán)重缺陷和安全重大隱患的列控中心設(shè)備上道使用的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過處分。,鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長、黨總支書記,2007年8月至2008年5月任鐵道部運(yùn)輸局副局長兼客運(yùn)專線技術(shù)部主任。任運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部主任期間,未正確履行職責(zé)。在合寧公司有關(guān)列控系統(tǒng)試驗(yàn)和審查的請示上批示速辦,對違規(guī)進(jìn)行的列控設(shè)備技術(shù)預(yù)審查起到了推動作用,并在技術(shù)預(yù)審查會議后,會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。協(xié)調(diào)指導(dǎo)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位,對四電施工總承包合同及投標(biāo)文件中選用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備問題失察。對客運(yùn)專線技術(shù)部有關(guān)人員未督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。,廣州鐵路(集團(tuán))公司董事長、黨委書記,2005年7月至2008年5月任鐵道部運(yùn)輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任(正廳級),2006年6月任鐵路客運(yùn)專線技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組信號組組長。任運(yùn)輸局副局長兼基礎(chǔ)部主任、鐵路客運(yùn)專線技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組信號組組長期間,對信號管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對基礎(chǔ)部未按職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備、新系統(tǒng)試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法的問題失察。在科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會議后,會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重,僅通過會議研究,就違規(guī)審核同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。,中共黨員,鐵道部總工程師,2006年6月起兼任鐵道部客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室主任。作為客運(yùn)專線系統(tǒng)集成辦公室主任,對系統(tǒng)集成工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組日常工作制度,對系統(tǒng)集成辦公室、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組有關(guān)人員履行職責(zé)情況督促檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過處分。,中共黨員,鐵道部安全總監(jiān)兼副總工程師,2003年5月至2008年5月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長,2007年8月至2008年4月分管運(yùn)輸電務(wù)處。任科學(xué)技術(shù)司司長期間,未正確履行職責(zé)。沒有組織制定程序明確、內(nèi)容具體的技術(shù)審查相關(guān)制度,同意科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織開展對LKD2T1和LKD2H型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查,并在會后會同有關(guān)部門下發(fā)《客運(yùn)專線列控中心(LKD2TLKD2H)技術(shù)預(yù)審查意見》的通知,違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用,客觀上對僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。,京福鐵路(安徽)公司董事、總經(jīng)理、黨工委書記兼上海鐵路局副局長(正廳級),2006年10月至2008年12月任鐵道部運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部副主任,分管基礎(chǔ)技術(shù)處。任運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部副主任期間,履行職責(zé)不到位。在合寧、合武線列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查中把關(guān)不嚴(yán),導(dǎo)致兩線列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一。主持召開合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后,督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作不力,對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位,審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。,中共黨員,鐵道部運(yùn)輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級),負(fù)責(zé)基礎(chǔ)部電務(wù)方面工作。作為基礎(chǔ)部負(fù)責(zé)電務(wù)工作的副主任及客運(yùn)專線技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組成員,對信號處未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法督促檢查不力,對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。,中共黨員,鐵道部運(yùn)輸局基礎(chǔ)部副主任(副廳級),分管基礎(chǔ)部信號處工作,2007年7月至2010年10月任基礎(chǔ)部信號處處長。任基礎(chǔ)部信號處處長期間,對信號處領(lǐng)導(dǎo)不力。未按照職責(zé)要求組織制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法。在科學(xué)技術(shù)司會同有關(guān)部門組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會議后,小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用。對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重,僅通過會議研究,就違規(guī)小簽同意合武線全線改用僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記大過處分。,鐵道部運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部基礎(chǔ)技術(shù)處處長、黨支部宣傳委員。未正確履行職責(zé)。參加合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會議后,未督促跟蹤會議提出的合肥站列控中心設(shè)備的設(shè)計比選工作,對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。推動和參加技術(shù)預(yù)審查,并在技術(shù)預(yù)審查會議后小簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用。指導(dǎo)協(xié)調(diào)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位,審查同意招標(biāo)采購僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。,中共黨員,鐵道部科學(xué)技術(shù)司綜合處處長。2003年9月至2009年3月任鐵道部科學(xué)技術(shù)司運(yùn)電處副處長,分管電務(wù)技術(shù)方面科技管理工作。任科學(xué)技術(shù)司運(yùn)電處副處長期間,未正確履行職責(zé)。提出并具體組織開展了對LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查,并在會后起草了《客運(yùn)專線列控中心(LKD2TLKD2H)技術(shù)預(yù)審查意見》的通知,違規(guī)同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2T1型列控中心設(shè)備在合武線上道使用,客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。,中共黨員,鐵道部運(yùn)輸局基礎(chǔ)部信號處副處長,分管地面列控設(shè)備工作。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法。參加了對LKD2TLKD2H型列控中心設(shè)備的技術(shù)預(yù)審查,在明知列控中心設(shè)備審查條件不充分、審查資料不完善、設(shè)備研制問題較多、測試條件和測試環(huán)境有限等情況下,仍同意通過技術(shù)預(yù)審查。對合武線列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重,僅通過組織會議研究,就違規(guī)認(rèn)定LKD2T1型列控中心設(shè)備“在系統(tǒng)功能、故障安全等技術(shù)方面能夠滿足CTCS2列控系統(tǒng)
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