【正文】 負(fù)責(zé)同志參加的緊急會議，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救援工作，對搶險(xiǎn)救援工作進(jìn)行部署，落實(shí)了任務(wù)分工，并提出了加緊現(xiàn)場搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。1時50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在D3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號車廂前半部分被D301次列車1號車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號車廂壓著，必須調(diào)用專用機(jī)械設(shè)備吊開D301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對D3115次列車16號車廂實(shí)施破拆搜救，于是，開始調(diào)動專用設(shè)備，起吊后再展開施救。2時40分，時任上海鐵路局黨政主要負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場，立即成立了現(xiàn)場救援指揮機(jī)構(gòu)。3時左右，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場后，浙江省、鐵道部主要負(fù)責(zé)同志在現(xiàn)場召開了省、部會商會，傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設(shè)四個工作小組，明確了責(zé)任分工。4時左右，現(xiàn)場搜救工作繼續(xù)進(jìn)行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長負(fù)責(zé)，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負(fù)責(zé)。此時，有媒體報(bào)道：“…從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)有8個小時的時間了，在這8個小時里總共進(jìn)行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個人員搜救行動是已經(jīng)結(jié)束了，……”據(jù)此，相關(guān)媒體相繼作出事故現(xiàn)場停止救援的報(bào)道，在社會上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)查并查看采訪錄像，當(dāng)時在橋下具體負(fù)責(zé)搜救的有關(guān)負(fù)責(zé)人說過“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場進(jìn)行了6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……”。上述表述只是對橋下搜救進(jìn)展情況的說明，并不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒有人下達(dá)過停止救援的指令。5時30分，上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當(dāng)將受損車頭和散落部件放入坑中準(zhǔn)備掩埋時，被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運(yùn)往溫州西站集中存放、專人看管。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場勘察已經(jīng)結(jié)束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。11時10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關(guān)部門(單位)負(fù)責(zé)同志抵達(dá)溫州，代表黨中央、國務(wù)院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場，要求各有關(guān)方面“要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅(jiān)持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。當(dāng)看到一個坑內(nèi)堆放的列車殘骸時，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現(xiàn)場保護(hù)和事故車輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件?！彪S后，張德江副總理慰問了參加救援的部隊(duì)官兵和其他救援人員。14時，張德江副總理在溫州主持召開會議，再次傳達(dá)胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關(guān)于事故情況和搶險(xiǎn)救援、傷員救治等進(jìn)展情況的匯報(bào)后，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作。同時，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計(jì)調(diào)動一切醫(yī)療力量進(jìn)行救治、千方百計(jì)減少因傷死亡、千方百計(jì)減少因傷致殘。二要認(rèn)真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅(jiān)持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據(jù)有關(guān)政策妥善做好賠償?shù)裙ぷ?。三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作。四要在完成救援和相關(guān)工作后，在確保安全的前提下，認(rèn)真組織好恢復(fù)通車準(zhǔn)備工作，并盡快恢復(fù)通車，同時注意現(xiàn)場清理工作安全，加強(qiáng)列車運(yùn)行科學(xué)調(diào)度，開展全路安全檢查。五要加強(qiáng)宣傳輿論工作，公開、透明發(fā)布事故消息，及時、準(zhǔn)確報(bào)道救援進(jìn)展情況。六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志任總指揮，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項(xiàng)工作。要成立國務(wù)院‘7?23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面開展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。”14時50分，中鐵二十四局搶險(xiǎn)救援人員將兩臺300噸汽車吊就位，開始對橋上車體吊移施救。15時10分，D3115次列車第15號車廂被吊至橋下。16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂里可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂里滑落。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢后再吊離。17時，當(dāng)把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂走行部吊開后，救援人員立即進(jìn)入16號車廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進(jìn)行施救。17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項(xiàng)煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進(jìn)行了多次反復(fù)仔細(xì)清理收集，同時對橋面其他方面進(jìn)行了仔細(xì)搜尋清理，在確認(rèn)已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復(fù)工作。7月24日23時30分，永嘉站至溫州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補(bǔ)砟完畢，線路和接觸網(wǎng)修復(fù)完成。鐵道部組織有關(guān)技術(shù)專家對橋梁主體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢測，確認(rèn)墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質(zhì)量沒有影響，具備安全行車的條件。與此同時，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區(qū)間追蹤運(yùn)行。7月25日4時32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復(fù)供電。5時05分，溫州南站至永嘉站上行線恢復(fù)供電。9時31分通車。整個救援過程中，共搜救出260名遇險(xiǎn)人員，找到當(dāng)場死亡的25具遇難者遺體。此次事故造成的40名死亡人員當(dāng)中，有旅客37人、司乘人員3人(其中：男性25人、女性15人。當(dāng)場死亡25人、送醫(yī)院途中死亡13人、醫(yī)治無效死亡2人)。172名受傷人員當(dāng)中，有旅客169人、司乘人員3人(其中：男性94人、女性78人)。D30D3115次列車傷亡人員分布表列車車 廂死 亡（人）受 傷（人）D***41155014其他06司乘33D31***6其他017總 計(jì)40172浙江省、鐵道部積極開展善后工作，按照“一對一”工作要求，專門成立58個“5+1+X”(即溫州市5人，鐵路部門1人，遇難人員所在地政府若干人)善后工作小組，全面開展遇難者家屬接待、心理疏導(dǎo)、賠付等工作。在整個事故應(yīng)急處置工作中，也暴露出鐵道部對動車組列車運(yùn)行中發(fā)生的重特大事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善、應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足，信息發(fā)布不及時，對有關(guān)社會關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問題，引起社會質(zhì)疑，造成了負(fù)面影響。特別是簡單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場處置方式，在現(xiàn)場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準(zhǔn)備掩埋，雖被制止，但在社會上產(chǎn)生了不良影響。四、事故原因和性質(zhì)(一)事故原因。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計(jì)院在LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團(tuán)作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護(hù)信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。(二)事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動板(pIO板)軟件進(jìn)行測試，并經(jīng)動車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息。列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：pIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，pIO機(jī)柜中全部pIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電。兩路輸入采集來自一個源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下：(1)通號集團(tuán)的問題。通號集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)。對通號設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，未對通號設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題。將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的LKD2T1型列控中心設(shè)備上道使用。(2)通號設(shè)計(jì)院的問題。一是決定研發(fā)LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的pIO板未經(jīng)評審的問題。管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。(3)通號設(shè)計(jì)院列控所的問題。一是草率研發(fā)LKD2T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、pIO板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1T型列控中心設(shè)備升級平臺(即后來定型使用的LKD2T1型列控中心設(shè)備)。二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)。對設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。三是違反程序開展LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是pIO板開展全面評審，也未進(jìn)行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。(1)鐵道部的問題。鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善。鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全。設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能。相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢)。對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部(司局級機(jī)構(gòu))的問題。一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范。指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時，審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2T1型列控中心設(shè)備。二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計(jì)院在