【正文】 0。h233。)其中一項就應(yīng)開始CRRT. 符合其中二項應(yīng)立即強(qiáng)制性CRRT. 未達(dá)到以上極限,但同時存在多項異常時,也應(yīng)CRRT.,第九十六頁，共一百一十七頁。,97,（二）非腎臟(sh232。nz224。ng)疾病,CRRT不是改良的IHD 目的：保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 血液凈化 糾正代謝紊亂 清除(qīngch)炎性介質(zhì),第九十七頁，共一百一十七頁。,98,3.2.1 SIRS、Sepsis、MODS,當(dāng)前認(rèn)為CBP不單是為排除尿毒癥毒素,研究證實,它還具有弱化炎癥反應(yīng)和平衡免疫功能,故有理由(lǐy243。u)將CBP作為治療炎癥疾病和多器官功能衰竭的重要輔助手段,并且已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法。,第九十八頁，共一百一十七頁。,99,MODS是序貫發(fā)生、互為因果、惡性循環(huán),通過復(fù)雜的病理生理過程,導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝、低氧血癥、代謝紊亂、DIC、ARDS、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)堆積以及免疫過度或低下等。 當(dāng)前沒有一種藥物可以糾正MODS,只有CBP治療才可以全面的、多方位的阻斷炎癥過程,改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,提升(t237。shēng)機(jī)體免疫功能。人工器官已由過去的單一器官消極替代,發(fā)展為多器官(心!肺、肝、腎等)的積極支持。,第九十九頁，共一百一十七頁。,100,因此早期及時清除炎性介質(zhì)(ji232。zh236。)是非常重要的,1 氧自由基. 2 蛋白(d224。nb225。i)溶解酶.3 補(bǔ)體. 4 脂質(zhì)代謝產(chǎn)物 5 細(xì)胞因子,炎癥(y225。nzh232。ng)介質(zhì),CRRT濾 器,第一百頁，共一百一十七頁。,101,清除(qīngch)炎性介質(zhì),滿足3個條件 （1）體外清除量與總體(zǒngtǐ)含量相比有意義 （2）體外清除與體內(nèi)清除相比有意義 （3）體外清除對控制疾病有意義 文獻(xiàn)報道：CBP通過對流和吸附有效清除炎性介質(zhì)（ILILIL8，TNFa，PAF）,第一百零一頁，共一百一十七頁。,102,SIRS、MODS： 清除(qīngch)炎癥介質(zhì),炎性介質(zhì)是導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的危險因素 SIRS是發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）的基礎(chǔ) CRRT通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷(zǔ du224。n)其發(fā)展，是防治MODS的關(guān)鍵。 早期使用,第一百零二頁，共一百一十七頁。,103,（1）早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)SIRS，是防治SIRS的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道CRRT通過體外對流作用清除炎癥介質(zhì)。改善膿毒血癥SIRS反應(yīng)過程及預(yù)后。 （2）提高血流量和增加超濾，通過對流和吸附(xīf249。)，可明顯降低細(xì)胞因子和血小板活化因子。 （3）對內(nèi)毒素、凝血/補(bǔ)體系統(tǒng)NO報道較少。,第一百零三頁，共一百一十七頁。,104,CBP治療(zh236。li225。o)時機(jī),對SIRS或MODS何時開始血液凈化,目前沒有權(quán)威性界定。多數(shù)作者的觀點：只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP，甚至在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療,即所謂預(yù)防性治療。而坐等腎功能衰竭或者其它并發(fā)癥的出現(xiàn)則必將貽誤病情,增加死亡率。 MODS病情復(fù)雜,進(jìn)展迅速,對CBP技術(shù)的要求苛刻,所以選擇好治療時機(jī)外,還考慮具體凈化方式、膜材料的選擇、血管途徑與抗凝方法以及治療是否(sh236。 fǒu)充分等,如血流動力學(xué)穩(wěn)定、生物相容性好、細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)清除率高、超濾滿意等均在優(yōu)先考慮之內(nèi)。,第一百零四頁，共一百一十七頁。,105,CRRT治療(zh236。li225。o)劑量,因患者處于不穩(wěn)定的代謝狀態(tài)而難以確定透析劑量。 2001 Ronco：替代腎臟治療劑量 2030ml/h/Kg。 清除炎性因子劑量42.8ml/h/Kg 機(jī)理：非選擇性清除炎癥和抗炎癥介質(zhì)，主動 參與機(jī)體(jītǐ)免疫調(diào)節(jié)過程。,第一百零五頁，共一百一十七頁。,106,3.2.2 ARDS,有研究用油酸誘導(dǎo)的急性肺損傷犬模型進(jìn)行HVHF治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后血流動力學(xué)參數(shù)和肺功能參數(shù)均優(yōu)于單純機(jī)械通氣,以肺功能參數(shù)為例,HVHF治療組氣道峰壓、平均氣道壓、氣道平臺壓、呼吸功、肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)等均優(yōu)于對照組,兩組血漿ILIB水平無明顯(m237。ngxiǎn)差異,提示上述治療效應(yīng)不完全依賴于血漿細(xì)胞因子的清除。 推測HVHF治療急性肺損傷可能機(jī)制包括 清除大量血管外肺水,糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫, 降低肺循環(huán)靜水壓和毛細(xì)血管楔壓, 調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò),清除炎癥介質(zhì), 低溫效應(yīng)減少耗氧量及CO2產(chǎn)生等。,第一百零六頁，共一百一十七頁。,107,治療(zh236。li225。o)時機(jī),根據(jù)國內(nèi)報道： 一旦診斷ARDS就可開始CBP治療, 最好(zu236。 hǎo)采用HVHF。,第一百零七頁，共一百一十七頁。,108,3.2.3 嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)感染,鑒于全身感染是一種復(fù)雜的、動態(tài)的炎癥免疫(miǎny236。)反應(yīng)過程 以單純中和或阻斷某些介質(zhì)為目標(biāo)的臨床試驗終于宣告失敗 利用體外循環(huán)技術(shù)清除血液中的炎癥介質(zhì)可能有利于重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這為探索CBP在嚴(yán)重全身感染中的應(yīng)用提供了理論依據(jù),第一百零八頁，共一百一十七頁。,109,感染(gǎnrǎn)創(chuàng)傷,?,局部(jb249。)炎性反應(yīng)紅.腫.熱.痛,?,菌毒血癥全身(qu225。n shēn)反應(yīng),?,SIRS,?,膿毒性休克MODS,?,MSOF,抗炎治療,↗,↖,?,?,第一百零九頁，共一百一十七頁。,110,3.2.4 急性(j237。x236。ng)胰腺炎,急性重癥胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化并進(jìn)入血液，作用于各種不同細(xì)胞，釋放大量血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死(hu224。i sǐ)、血管彌漫性損傷和MODS。 Purcaru提出在胰腺炎毒性物質(zhì)進(jìn)入血液前用CBP明顯改善預(yù)后。,第一百一十頁，共一百一十七頁。,111,治療(zh236。li225。o)時機(jī),多數(shù)作者經(jīng)驗(jīngy224。n),通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預(yù)后較好, 一般SAP維持CBP治療時間72小時以上。 建議采用HVHF方式, 有作者提出置換量至少為6075L/d,重癥可達(dá)100L/d。,第一百一十一頁，共一百一十七頁。,112,內(nèi)容提要(n232。i r243。nɡ t237。 y224。o),CBP治療目的及常用方式 CBP原理及技術(shù)實施(sh237。shī) CBP在危重病中的應(yīng)用 CBP 治療中的注意事項 進(jìn)展與展望,第一百一十二頁，共一百一十七頁。,113,注意事項,1 血管通路的并發(fā)癥 2 抗凝治療與監(jiān)測 3 藥物劑量調(diào)整 4 早期預(yù)防性治療 5 代謝問題： 熱量丟失、糖平衡、 氨基酸多肽短肽蛋白 丟失、電解質(zhì)紊亂、 微量營養(yǎng)素(水維) 6 費用決定(ju233。d236。ng)預(yù)后？,第一百一十三頁，共一百一十七頁。,114,內(nèi)容提要(n232。i r243。nɡ t237。 y224。o),CBP治療目的及常用方式 CBP原理及技術(shù)(j236。sh249。)實施 CBP在危重病中的應(yīng)用 CBP 治療中的注意事項 進(jìn)展與展望,第一百一十四頁，共一百一十七頁。,115,展 望,CBP作為新技術(shù)為危重病人提供賴以生存的重要內(nèi)穩(wěn)態(tài)環(huán)境。當(dāng)前關(guān)注的問題 （1）加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究，全面闡明CBP對疾病生理、病理和預(yù)后的影響。 （2）研究針對CBP無選擇性清除的缺點，可加用免疫吸附柱或其他裝置清除有害而保留有用物質(zhì)。 （3）多學(xué)科通力協(xié)作，提高診療水平，使CBP在臨床應(yīng)用(y236。ngy242。ng)中有突破性進(jìn)展,第一百一十五頁，共一百一十七頁。,116,Any Question ?,第一百一十六頁，共一百一十七頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),1。彌散（分子擴(kuò)散或擴(kuò)散）：溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運動。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。（2）藥物代謝清除率超過血液灌注清除率。（1）自身免疫性疾病中的自身抗體如IgG、IgM。（2）沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物。針對不同抗凝方法要采用不同的監(jiān)測手段。不要等到 濾器完全(w225。nqu225。n)凝血，應(yīng)定期更換濾器管路。116,第一百一十七頁，共一百一十七頁。,