【正文】 措施到位；6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價①各種醫(yī)學文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報醫(yī)務部門審批備案，1份扣2分；③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準備不足、非手術(shù)適應癥、麻醉選擇不當、輸血不合理、預防應用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；⑥手術(shù)待床日應（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（4）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5）應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）（1）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（3）有主管部門監(jiān)管。8．加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強“二次手術(shù)”管理。有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）（1）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度。）（2）將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。（3）把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。（4）對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓。（5）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫(yī)務人員在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。F接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）1有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。1有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。1根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。1實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）1建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（★）1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施 麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）（1）麻醉后復蘇室床位與手術(shù)臺比＞1∶3。（2）麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。（3）復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（4）對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。（5）對設施設備進行定期維護。2有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）：：：（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（1）有麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（2）患者在復蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。（3）轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復蘇室的時間。（6）科室定期自查、分析、整改。（7）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。2有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。2單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2臨床路徑質(zhì)量管理的病種2確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。2確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。2執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。2特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。2防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。3妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。3患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。