【正文】 政府組織、引導、支持；而過去的合作醫(yī)療則主要依靠鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織；二是新型合作醫(yī)療保險的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持“具體的籌資比例為：中央財政和地方財政各占1/3,農(nóng)民個人繳納1/3,鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織有條件的也要給予資金扶持。而過去的合作醫(yī)療資金,主要靠個人繳納和村級集體經(jīng)濟補貼,政府各級財政不負籌資責任”；三是新型合作醫(yī)療保險以“大病統(tǒng)籌”為主，重點解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫(yī)療主要解決小傷小病，抗風險能力差；四是新型合作醫(yī)療保險實行以縣為單位進行統(tǒng)籌和管理的體制，一個縣的人口,大縣有一百多萬,小縣也有二三十萬,統(tǒng)籌的范圍大,互助共濟的作用就大；而過去的合作醫(yī)療一般都以村為單位(2000左右人口)統(tǒng)籌,少數(shù)以鄉(xiāng)為單位(二三萬人口)統(tǒng)籌,互助共濟的能力較??； 五是在建立新型合作醫(yī)療保險制度的同時，還要建立醫(yī)療救助制度，設立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的專項基金，對農(nóng)村貧困家庭和“五保戶”進行醫(yī)療救助，另外，在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村，還鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的宏觀框架，許多專家學者紛紛指出其缺點與弊端所在，并提出來許多建議和措施。我總結(jié)發(fā)現(xiàn)，他們共同的關(guān)注點主要在以下幾個方面：醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革滯后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務條件差；合作醫(yī)療資金管理存在漏洞；缺乏相關(guān)法律規(guī)范；新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的宣傳力度不夠；政府在農(nóng)村合作醫(yī)療保障問題上的職責不夠明確。馬姣艷還認為新型合作醫(yī)療某種意義上形成新的壟斷，導致藥價過高。對有些意見筆者卻不太同意，一是有人認為多數(shù)農(nóng)民生活比較困難，繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金有一定難度，地方政府無力全面承擔救助任務。筆者覺得這一說法太夸大了，從制度中我們可以看到，農(nóng)民一年只需每人交10元錢，就可參加合作醫(yī)療，我相信絕大多數(shù)農(nóng)民都是有這個能力的，這對農(nóng)民來說根本算不上什么負擔。二是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的理解和接受難，少數(shù)群眾對這一制度持懷疑態(tài)度，存在僥幸心理和等待、觀望的思想。這樣的說法簡直就是無稽之談，合作醫(yī)療都已經(jīng)實施這么多年了，廣大群眾早就體會到了它的實惠和好處，據(jù)我所知，就連很多離鄉(xiāng)多年已經(jīng)搬到城里居住的城鎮(zhèn)人口，都紛紛參加了合作醫(yī)療。盡管這項制度還有它不完善的地方，但確實是一項惠民的好政策，得到廣大農(nóng)民的擁護和積極參與。針對以上新農(nóng)合制度存在的不足和問題，許多學者也紛紛提出了自己的建議和對策。加強法制建設；加大對農(nóng)民的宣傳力度；根據(jù)農(nóng)村的不同情況，選擇適合的醫(yī)療保障模式；轉(zhuǎn)變增長觀念，明確政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的職責；完善合作醫(yī)療管理制度，規(guī)范對合作醫(yī)療基金的運作和監(jiān)管；改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務條件，積極為最廣大的農(nóng)民服務。馬姣艷認為要適當引入合作醫(yī)療競爭機制，打破醫(yī)療壟斷，確保最廣大農(nóng)民利益。此外，還有一些較為新穎的觀點，趙丕和李學軍認為建立新型合作醫(yī)療制度的困境在于多方博弈。一是中央政府財政支農(nóng)與農(nóng)民利益的博弈困境；二是地方與中央政府的利益博弈困境，主要有三點，“地方套中央的錢”，新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、落實的困境，定點醫(yī)院是否成為壟斷的困境。而對于如何解決這樣的困境，他們并沒有提出實質(zhì)的解決辦法，只是提出了一些象征性的措施，如加大對農(nóng)村衛(wèi)生的投入以及衛(wèi)生扶貧、衛(wèi)生支農(nóng)的力度，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。關(guān)于新農(nóng)合的籌資問題，許多學者提出了多元籌資渠道的建議，而肖湘雄等特別提到了西部農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型籌資方式：一是以土地合作為主其他資源為輔的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資方式；二是以勞務合作為主其他資源為輔的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資方式；三是以外援為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資方式；四是三種籌資方式的集成模式。（二）商業(yè)保險參與新農(nóng)合的研究關(guān)于商業(yè)保險能不能參加新農(nóng)合制度，主要有兩種聲音，占主流的觀點認為，應該大力鼓勵商業(yè)保險參與新農(nóng)合，也有一部分的學者則持否定態(tài)度。汪早立等認為目前我國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)特別是中西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟水平十分有限,現(xiàn)階段將農(nóng)民的健康保障納入商業(yè)保險的條件尚不成熟,以保險的市場運作方式建立農(nóng)民醫(yī)療保障制度,還為時尚早。他們認為主要原因有三點：一是保險公司的運行狀況和信譽很難取得農(nóng)民的信任；二是保險公司缺乏政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、引導、支持功能；三是保險公司難以適應新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特殊性。我覺得商業(yè)保險可以參與新農(nóng)合，但新農(nóng)合不能完全商業(yè)保險化。對商業(yè)保險參與新農(nóng)合持否定態(tài)度的人是比較保守的，缺乏對實踐的調(diào)查認知，他們列出的三點主要原因是缺乏說服力的。其一，保險公司成立幾十年以來，它的信譽和功能已經(jīng)得到了農(nóng)民的承認，越來越多的農(nóng)民已經(jīng)逐漸信任保險公司并參保；其二，商業(yè)保險參與新農(nóng)合并不等于是新農(nóng)合制度商業(yè)保險化，商業(yè)保險參與而不是起主導作用，具體的參與模式可以和政府一起研究。有關(guān)統(tǒng)計表明，到2005年6月底，全國共有6家保險公司在江蘇、河南等8個?。▍^(qū)）的68個縣（市區(qū)）開展了農(nóng)民醫(yī)療保險工作，涉及參合農(nóng)民1765萬人，試點地區(qū)平均參保率為84%。其中，38個縣（市、區(qū)）被各級政府列入試點范圍，占全國641個新農(nóng)合試點縣（市、區(qū)）的6%。2003年以來。衛(wèi)敏認為，兩年多來，保險業(yè)主要以三種方式參與新農(nóng)合。第一種是基金管理方式，第二種是保險合同方式，第三種是混合方式。她認為商業(yè)保險參與的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下五個方面：；；；!快捷的服務；。同時，衛(wèi)敏認為，保險業(yè)參與新農(nóng)合試點的發(fā)展過程中也存在一些問題,主要表現(xiàn)在：首先,新農(nóng)合在試點工作階段面臨的困難和問題,也成為保險公司參與新農(nóng)合必須要面對的基本現(xiàn)實。農(nóng)村醫(yī)療服務基礎(chǔ)設施條件差,專業(yè)人員素質(zhì)較低等問題，農(nóng)村醫(yī)療救助制度不完善,貧困人口醫(yī)療救助問題得不到解決。加之新農(nóng)合籌資水平低,籌資成本高,而由于缺乏對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,醫(yī)藥費用卻上漲過快，所有這些,使得保險公司參與新農(nóng)合面臨一系列困難和挑戰(zhàn)。其次,保險公司參與新農(nóng)合缺少政策定位和支持，保險公司參與新農(nóng)合以及以何種方式參與新農(nóng)合,都是新的嘗試和探索。第三,保險公司應進一步慎重選擇和探索參與新農(nóng)合的方式，以保險合同參與新農(nóng)合的方式值得探討。此外，有人提出借鑒國外的模式——微型保險組織（以下簡稱微保組織）。趙亮認為，2002年我國政府開始建立的以大病統(tǒng)籌為主的新型醫(yī)療合作制度，其局限性也不斷顯現(xiàn)出來。這就需要我們探討建立新的農(nóng)村醫(yī)療制度來補充新型合作醫(yī)療制度。從國外，尤其是一些發(fā)展中國家的實踐來看，微型保險組織模式值得借鑒。微保組織的優(yōu)勢表現(xiàn)在以下方面：體現(xiàn)社會公平；代表需求方的利益；降低經(jīng)營成本；加強了對醫(yī)療中心的監(jiān)管提升社會保障水平。就在中國的可行性而言，從國外的實踐經(jīng)驗來看，微保組織多成立于一些剛達到溫飽的地區(qū)，所以這種模式比較適合我國中西部欠發(fā)達的貧困地區(qū)。另外我們不得不注意，微保組織建立在互信互助的基礎(chǔ)上，會員之間的信息充分是非常必要的，此外組織內(nèi)部會員的年齡結(jié)構(gòu)要相對均衡，這在客觀上就要求組織內(nèi)部人員的流動性較低。結(jié)論由于我國幅員遼闊，經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，各地都紛紛因地制宜，對新農(nóng)合進行了新的探索和嘗試，形成了各自的特色。但我覺得表面上看是一件好事，實際上對于國家新農(nóng)合的制度設計卻未必是件好事。其一，制度設計當然是盡量簡單合理就好，而不應分割成太多塊，太過復雜。如果同一個制度在不同的地方都各有特色，各成體系，實際上是不利于整個制度的制度設計和協(xié)調(diào)發(fā)展，隨著地區(qū)差異逐漸的縮小，其弊端必將阻礙制度的進一步發(fā)展。其二，社會保障的核心理念是平等、公正，無論是東部地區(qū)還是西部地區(qū)，作為同一個國家的公民，理應受到平等的待遇，而不應讓各個地方“各具特色”，損害社會保障的公平性。作者:組長孫鵬組員尤偉泉、楊偉光、姜蒙蒙、林釗伊、夏巧云、沈歆煬