20xx年醫(yī)學(xué)專題—兒科病史采集和體格檢查-資料下載頁
2025-10-23 22:01本頁面
【正文】 主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。 第一次住院經(jīng)過：出入院日期、主訴、主要病情、重要檢查結(jié)果，治療及效果，出院診斷及醫(yī)囑。 第一次出院后情況：前次出院后至此次(cǐ c236。)入院前的情況。 現(xiàn)病史：本次患病經(jīng)過，同住院病歷。 個人史、過去史、家族史及生活環(huán)境：可省略，與上次住院時不同者應(yīng)補(bǔ)充。 二次以上住院者，分別記錄每次住院及出院期間情況，其他各項要求同上。,第二十一頁，共二十三頁。,病 程 記 錄（一）,個體化：應(yīng)結(jié)合病人具體情況 有分析、有判斷、有總結(jié)地記錄； 不能成為“流水賬”、“千篇一律”。 危重病人應(yīng)每天記錄，必要時數(shù)小時記錄一次 慢性病人不必每天記錄（新入院后連續(xù)(li225。nx249。)3天，每天記錄，以后根據(jù)病情23天記錄1次） 病情有變化時隨時記錄。 階段小結(jié)：住院達(dá)45周應(yīng)完成。,第二十二頁，共二十三頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),概述。不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎。起病情況—起病時間 緩急 有無誘因。診療經(jīng)過—何時何地就診 檢查。生長發(fā)育(fāy249。)史:體格發(fā)育(fāy249。)/智力發(fā)育(fāy249。)。家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）。防止交叉感染（洗手 ）。不同疾病的重點不同：應(yīng)熟悉?？萍膊√攸c。淺反射/深反射。主訴：本次住院的主訴，宜注明第幾次入院。不能成為“流水賬”、“千篇一律”。階段小結(jié)：住院達(dá)45周應(yīng)完成,第二十三頁，共二十三頁。
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