【正文】 村醫(yī)療設施建設和醫(yī)務人員的培訓。這關系著能否改善當前農村衛(wèi)生狀況，也決定著新型農村合作醫(yī)療制度的成敗。根據調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實際，我們提出這樣的設想：是否可以將縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構納入農村衛(wèi)生服務體系建設規(guī)劃，利用各級財政投入，5年內完成建設任務。加大村衛(wèi)生室建設力度，除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地外，每個行政村設一個衛(wèi)生室，對貧困地區(qū)財政上要有所補貼。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要家大經費投入力度，配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設備，農民提供便捷、規(guī)范、優(yōu)質低廉的醫(yī)療服務，在服務要求上做到大病兼顧小病，適度擴大合作醫(yī)療受益面。建立扶貧濟困病房，省市縣三級公立醫(yī)院設立扶貧濟困病房的比例不少于總床數的10%。重視和改變農村衛(wèi)生室“臟、差、亂”現(xiàn)象，真正為民謀利益。同時，要加強對醫(yī)務人員的培訓，加強人才培養(yǎng)，提高服務質量和服務水平，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)學院畢業(yè)生到衛(wèi)生院工作。（四）相關制度設計要合理化。主要有：一是加強組織管理機構建設。國家應當按照精簡、效能的原則，負責和指導建立組織協(xié)調機構、經辦機構和監(jiān)督管理機構，克服管理上的松散、粗放等缺點。改變過去由某個部門獨家辦理的局面，要各相關部門共同協(xié)調，統(tǒng)籌出力。力求使這些組織管理機構能根據本地的實際情況選擇合適的保障模式和控制醫(yī)療補償費用，并能得到廣大農民群眾的認同。二是要確定合理的籌資水平。政府應當充分考慮當地財政能力和人民生活水平（支付能力），并由政府和廣大農民群眾共同提出較為適當的籌資標準。在農村居民支付能力弱的地區(qū)，政府多補貼一點。三是要選擇合理的籌資方式。如果政府對不同參保人群的收費標準不一樣的話，可以采用分工征繳方式。如果各類人群的籌資方式是一樣的，那么就可以由一個部門來管理。（五）借鑒其他地區(qū)的成功經驗。如廣東省推行新型農村合作醫(yī)療幾年來，有效減輕了農民看病負擔。廣東省將報銷面適當擴大了，將少量大額費用的慢性病、地方病和計劃生育住院分娩、白內障手術納入到大病統(tǒng)籌。二是小病有望報銷了，今年各地在以保大病為主的前提下，可以試點探索門診報銷補償或家庭賬戶制度，重點用于群眾在村、鎮(zhèn)醫(yī)療機構就診的補償，引導他們就近就醫(yī)，提高他們的積極性。三是報銷更方便了，各地可參考云浮即時賠付的做法，推動縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構使用電腦計費、收費，探索在合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構直接辦理補償支付，爭取用兩年時間抓出成效。再如海南省將在全國率先以省為單位實現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療藥品目錄與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄并軌，新型農村合作醫(yī)療用藥范圍將有明顯擴大，這將擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平。所謂“他山之石可以攻玉”，借鑒這些成功的試點經驗，結合本村的實際加以推廣，以助“新型農村合作醫(yī)療制度”順利的實施。此外，“新型農村合作醫(yī)療制度”實施工作應透明化，所有資金籌集、使用等情況都應定期的向社會公示，保證參加“新型農村合作醫(yī)療制度”的農民的參與權，知情權和監(jiān)督權，以取得農民的信任。五、我們的體會和收獲通過此次為期12天的實踐調查，我們深入農村，深入群眾，訪問茶山街道辦事處，茶山衛(wèi)生院，后村村委會，調查村民，并進行問卷調查，使我們對“新型農村合作醫(yī)療制度”有了比以往更深的了解，并在此基礎上形成自己的思考。這是我們第一次深入農戶，調查訪談，感受和體會極深，主要有：一是了解了國情，深化了對改革開放的理解。以前，我們對改革開放的認識，單從課堂上是難以得到的，我們走向了社會，深入農村，了解占全國人口80％的農民的現(xiàn)狀，了解他們的所思所想，也深化對改革開放的理解。二是體察了民情。雖然我們當中有多數人來自農村，但其實由于一直從學校到學校，對社會現(xiàn)實了解得不多。這次，我們走出象牙塔，走進了農村，貼近農民的心，真切感受到耕耘的艱辛，收獲的喜悅，所了解的東西是教科書不能給我們的。三是增長了才干。堅持學習書本知識與投身社會實踐的統(tǒng)一，走理論與實踐相結合的道路，歷 來是青年鍛煉成長的有效途徑。社會實踐是知識創(chuàng)新的源泉，是檢驗真理的標準。到祖國最需要的地方磨練意志，砥礪品格，把學得的知識用于實踐，在實踐中繼續(xù)學習提高，才能真正成為對社會有用的人才。通過社會實踐活動，我們從與人民群眾的廣泛接觸、了解、交流中受到真切的感染和體驗，從無數活生生的典型事例中受到深刻的啟發(fā)和教育，使思想得到升華，社會責任感增強。在實踐中，有助于我們的人生觀、價值觀得到進一步的強化，提高我們的認識能力、適應能力和創(chuàng)新能力。暑假的社會實踐促進了我們的全面發(fā)展，我們希望我們調查中暴露出的問題，能引起當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的高度關注，從而對溫州農村新型農村合作醫(yī)療制度有所促進、有所推動。盡管我們的社會調查不盡全面也不盡深入，我們的思考也難免顯得膚淺，但我們還是滿懷希望地期待著溫州農村的“新型農村合作醫(yī)療制度”一路走好，我們期待著……新型農村合作醫(yī)療制度調查隊2006年7月第五篇：淺析新型農村合作醫(yī)療制度存在的問題及對策淺析新型農村合作醫(yī)療制度存在的問題及對策田尚（華中科技大學經濟學院,湖北武漢430074）作者簡介：田尚（1978—），女，湖北人，華中科技大學經濟學院在讀博士研究生，武漢軟件工程職業(yè)學院教師，主要研究方向為發(fā)展經濟學。摘要：本文從新型農村合作醫(yī)療的籌資、補償標準、基金管理體制及監(jiān)督機制等幾個方面入手，分析了武漢市蔡甸區(qū)自開展新型農村合作醫(yī)療制度試點工作以來所取得的成績、面臨的問題并提出了相應的對策。關鍵詞：新型農村合作醫(yī)療；問題；對策作為農村社會保障體系重要組成部分之一的新型農村合作醫(yī)療制度，是一項由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。它的實施對于切實提高農民的健康水平，促進農村經濟社會發(fā)展，消除城鄉(xiāng)二元經濟結構具有十分重要的現(xiàn)實作用。新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）的啟動和發(fā)展是一件復雜的系統(tǒng)工程，其運轉涉及到參合農民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的協(xié)調。特別是當前保證新農合制度穩(wěn)定運行的長效機制還沒有完全建立起來，實際運作過程中面臨的困難和問題依然不可忽視。本文就武漢市蔡甸區(qū)農村新型合作醫(yī)療試點成績及試點過程中存在的問題進行分析，并提出了相應的對策。一、武漢市蔡甸區(qū)新型農村合作醫(yī)療基本情況和初步成績武漢市蔡甸區(qū)位于江漢平原東部，轄11個街鄉(xiāng)鎮(zhèn)，，占人口總數的72%。，農民人均年純收入4750元。2003年11月，根據《武漢市人民政府辦公廳關于轉發(fā)武漢市新型農村合作醫(yī)療試點工作方案的通知》，蔡甸區(qū)在全市率先正式啟動了建設新型農村合作醫(yī)療制度的進程。三年多來，該區(qū)新農合建設不斷完善，參合農民人數不斷增加，籌資水平和補償比例不斷提高，緩解了農民因病致貧和看病難問題，有效地促進了農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。①參合率穩(wěn)步提高。%，%，%，如除去長期在外務工經商的農民，參合率已達到88%。②籌資水平不斷提升。2004年全區(qū)參合農民按照每人每年繳納15元，市、區(qū)兩級財政各補助10元的籌資標準。從2006年開始，市級財政提高補助標準。③醫(yī)療費用補償逐步增長。2004年，,。2005年補償553萬元。2006年補償731萬元。④統(tǒng)籌模式由個人帳戶積累模式實現(xiàn)向個人、集體、財政統(tǒng)籌模式的轉變，新型統(tǒng)籌模式基本形成。二、新型農村合作醫(yī)療試點中存在的問題及其原因分析籌資水平有待進一步提高。目前新農合籌資水平不高，究其原因：①農戶參保具有逆向選擇性。對農民征集統(tǒng)一的、較低水平的費用,只補償發(fā)病率低但支出額高的大病醫(yī)療費用,解決不了農民經常發(fā)生的小病費用問題。由于合作醫(yī)療的風險補償與個人繳費不是一一匹配的,農民容易出現(xiàn)風險逆向選擇（越容易得大病的農民越愿意參保，而自恃身體健康的農民放棄參保）,這也是導致許多農民主動參與性不高的原因之一。②弱勢群體的基本醫(yī)療保障問題。蔡甸區(qū)對貧困人口參加新農合給予了一定補貼，即由財政部門幫助特困家庭、傷殘人員和重點優(yōu)撫對象交納參加新農合個人應繳納的資金。雖然財政部門負擔了這部分特殊人群的參合費，但由于我國目前診療機制是先交錢看病，再報銷，這就使得弱勢群體中的大多數家庭沒有能力預付和承擔看病錢款，實際上這部分人還是無力負擔高昂的醫(yī)療費用。③便捷、有效的繳費機制尚未建立。蔡甸區(qū)農業(yè)人口中每年有8萬多人外出務工和經商，一方面造成部分農民想參保又無法及時繳費，錯過參保時機；另一方面由于以戶為單位參保，有些鄉(xiāng)、村幫助其墊資，報銷人員中未含打工人員，因此他們對墊資拒不認帳。醫(yī)療費用補償水平不高，補償標準設置不夠科學。新農合采取了“低水平、廣覆蓋”的發(fā)展思路，希望以較低的籌資水平來達到一定的覆蓋面，但是，較低投入水平的同時只能享受到與之相對應的低水平保障。雖然蔡甸區(qū)結合當地農民的實際情況將住院起付線由原來的220元調整至150元，住院病種也適當放寬，但是平均報銷率還是較低。據有關部門提供的資料顯示，%，其中大病報銷率不足10%。這主要是由于蔡甸區(qū)農民整體收入不高，財政財力有限，門診和住院的報銷比例設定偏低，報銷還要剔除用藥目錄以外的花費，這些都造成農民實際受惠額過低和收益面過窄，與農民的心理期望值還有差距。按照現(xiàn)行醫(yī)療費用水平，還無法完全達到最初新農合制度設立的目標，對于防范農民因病致貧和因病返貧也明顯乏力。基金管理體制及監(jiān)督機制存在潛在風險，有待健全。目前根據蔡甸區(qū)的區(qū)情和財力，新農合基金“錢賬分離”的管理結算辦法受機構、編制、經費等客觀因素的制約還難以實現(xiàn)。試點工作的開展主要依靠區(qū)衛(wèi)生部門和鄉(xiāng)衛(wèi)生院來管理，工作人員都是從系統(tǒng)內部抽調，經辦機構既管賬又管錢，直接進行賬目審核和現(xiàn)金結算，基金安全存在潛在的風險。同時，在有的試點單位存在網絡化管理還未完全推行，報銷程序不完善、財務手段落后等問題，很難保證新農合基金的高效運轉。因此，在這種“管辦不分”的管理體制以及落后的管理手段下，勢必造成管理不順和監(jiān)督不力，久而久之，就會使農民失去信心，不利于新農合制度的長期發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生基礎依然薄弱，一定程度上限制了新農合作用的發(fā)揮。在調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構中，整體服務和技術保障能力還十分有限：①部分農村醫(yī)療機構服務不規(guī)范，藥品價格偏高。一些定點醫(yī)療機構不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快，處方藥物和檢查項目超負擔，加大了合作醫(yī)療基金支出也加重了農民的負擔。②基礎設施不夠完善。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備陳舊、缺乏，不具備住院條件。③醫(yī)療服務水平偏低。大部分醫(yī)務人員專業(yè)素質缺乏、學歷普遍偏低，對稍微復雜的病情難以作出及時、準確地判斷，醫(yī)療信譽不高。這些因素嚴重影響了農民就近就醫(yī)的需求，大量的參合農民轉而就診于區(qū)級或市級醫(yī)院，這無疑增加了農民的就醫(yī)成本，打擊了農民參合的積極性。三、完善新型農村合作醫(yī)療制度的幾點建議建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制。建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制，是保證合作醫(yī)療正常運轉的前提。①逐步提高農民的繳費額度。在試點期間，農民15元的繳費額度是比較合理的。而隨著試點范圍的擴大以及農民收入的不斷提高，這一繳費額度尚有較大的提升空間。②逐步調整收費標準。不能夠也不應當在農村醫(yī)療保障制度上“一刀切”，應允許從各村的實際出發(fā)，積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度，避免逆向選擇。③建立弱勢群體財政醫(yī)療補助辦法。農村特殊群體可以按照特殊程序申請新農合醫(yī)療補助，獲得批準后，通過醫(yī)療救助給予醫(yī)療費用減免，使這部分特殊群體的醫(yī)療費用問題能夠得到解決。④實現(xiàn)籌資渠道多元化。鼓勵各類社會團體和個人資助農村合作醫(yī)療制度，強化風險共擔和互助共濟意識。逐步提高補償水平和報銷比率。補償水平不高和報銷比率偏低是影響新農合發(fā)揮其有效機制的主要原因，只有解決了這一問題才能增強合作醫(yī)療對農民的吸引力，有利于合作醫(yī)療的長期發(fā)展。①設計合理的補償方案。補償方案的設計要遵循以收定支、收支平衡的原則，根據本地經濟發(fā)展狀況及農民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或對門診的補償之間進行權衡,以規(guī)定農村居民基本醫(yī)療保險基金的使用方向。②設計合理的報銷比率。報銷的比率高低應與總籌資額的多少相一致，但一般補償比應設定在30%~70%的范圍內,才既可以較好地解決農民基本醫(yī)療保障問題又可以避免衛(wèi)生資源的過度利用和浪費。加強新農合基金的監(jiān)督和管理。高效的管理體制和健全的管理機制是保證新農合基金發(fā)揮其在農村社會保障體系中的作用的關鍵。因此，①要堅持推行新農合基金的“管辦分離”。建立合作醫(yī)療管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機制，應明文規(guī)定管理機構不能設在醫(yī)療機構內部，以進一步明晰管理機構和辦理機構的責任。②要建立公正獨立的新農合醫(yī)療監(jiān)督機制?？捎蓞^(qū)醫(yī)改辦或區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合財政系統(tǒng)統(tǒng)一建立新農合醫(yī)療監(jiān)督機構，不定期到各區(qū)縣檢查定點醫(yī)院對參合農民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點視查藥品的選擇、用藥量和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰。③要建立健全資金籌集、報銷公示制和審計制。定期檢查、監(jiān)督基金的使用，增加基金的收支、使用透明度。對報銷的醫(yī)療費用進行公示、審核，聽取各方意見。④要建立新農合管理信息系統(tǒng)。采用手續(xù)簡便的結報方式，建立經費運營系統(tǒng)、預警系統(tǒng)和決策系統(tǒng)，從收費到結報、分析，實現(xiàn)自動化管理。新農合的管理信息系統(tǒng)，可以及時收集合作醫(yī)療相關的各種重要衛(wèi)生信息,通過對這些信息進行收集、整理、分析有效地為合作醫(yī)療管理服務。提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務水平。高質量的醫(yī)療服務是吸引農民參保，促進新農合健康發(fā)展的重要因素。因此，要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務水平，加強農村醫(yī)療服務能力建設，應該做好：①加快基層醫(yī)療機構設施建設。各級財政應加大對農村公共衛(wèi)生的轉移支付和專項資金投入力度，改善醫(yī)療環(huán)境和服務條件，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件能上一個臺階。②加大對人才的投入。為農民提供全方位、連續(xù)性、優(yōu)質價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，關鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生人才。應加大對城市衛(wèi)生人才下鄉(xiāng)和農村衛(wèi)生人員繼續(xù)教育和在職培訓的投入。切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質，針對日常工作暴露出來的薄弱環(huán)節(jié)，采取逐級培訓的辦法。針對農村衛(wèi)生需要，對高等院校畢業(yè)生制定一系列優(yōu)惠政策，鼓勵他們到基層和農村服務。參考文獻：［1］ 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