【正文】 村醫(yī)療設(shè)施建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員的培訓。這關(guān)系著能否改善當前農(nóng)村衛(wèi)生狀況，也決定著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的成敗。根據(jù)調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)的實際，我們提出這樣的設(shè)想：是否可以將縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，利用各級財政投入，5年內(nèi)完成建設(shè)任務(wù)。加大村衛(wèi)生室建設(shè)力度，除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地外，每個行政村設(shè)一個衛(wèi)生室，對貧困地區(qū)財政上要有所補貼。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要家大經(jīng)費投入力度，配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，農(nóng)民提供便捷、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)低廉的醫(yī)療服務(wù)，在服務(wù)要求上做到大病兼顧小病，適度擴大合作醫(yī)療受益面。建立扶貧濟困病房，省市縣三級公立醫(yī)院設(shè)立扶貧濟困病房的比例不少于總床數(shù)的10%。重視和改變農(nóng)村衛(wèi)生室“臟、差、亂”現(xiàn)象，真正為民謀利益。同時，要加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓，加強人才培養(yǎng)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)學院畢業(yè)生到衛(wèi)生院工作。（四）相關(guān)制度設(shè)計要合理化。主要有：一是加強組織管理機構(gòu)建設(shè)。國家應(yīng)當按照精簡、效能的原則，負責和指導建立組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu)，克服管理上的松散、粗放等缺點。改變過去由某個部門獨家辦理的局面，要各相關(guān)部門共同協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌出力。力求使這些組織管理機構(gòu)能根據(jù)本地的實際情況選擇合適的保障模式和控制醫(yī)療補償費用，并能得到廣大農(nóng)民群眾的認同。二是要確定合理的籌資水平。政府應(yīng)當充分考慮當?shù)刎斦芰腿嗣裆钏剑ㄖЦ赌芰Γ⒂烧蛷V大農(nóng)民群眾共同提出較為適當?shù)幕I資標準。在農(nóng)村居民支付能力弱的地區(qū)，政府多補貼一點。三是要選擇合理的籌資方式。如果政府對不同參保人群的收費標準不一樣的話，可以采用分工征繳方式。如果各類人群的籌資方式是一樣的，那么就可以由一個部門來管理。（五）借鑒其他地區(qū)的成功經(jīng)驗。如廣東省推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾年來，有效減輕了農(nóng)民看病負擔。廣東省將報銷面適當擴大了，將少量大額費用的慢性病、地方病和計劃生育住院分娩、白內(nèi)障手術(shù)納入到大病統(tǒng)籌。二是小病有望報銷了，今年各地在以保大病為主的前提下，可以試點探索門診報銷補償或家庭賬戶制度，重點用于群眾在村、鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就診的補償，引導他們就近就醫(yī)，提高他們的積極性。三是報銷更方便了，各地可參考云浮即時賠付的做法，推動縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)使用電腦計費、收費，探索在合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理補償支付，爭取用兩年時間抓出成效。再如海南省將在全國率先以省為單位實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄并軌，新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥范圍將有明顯擴大，這將擴大參合農(nóng)民受益面，提高參合農(nóng)民受益水平。所謂“他山之石可以攻玉”，借鑒這些成功的試點經(jīng)驗，結(jié)合本村的實際加以推廣，以助“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”順利的實施。此外，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”實施工作應(yīng)透明化，所有資金籌集、使用等情況都應(yīng)定期的向社會公示，保證參加“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的農(nóng)民的參與權(quán)，知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以取得農(nóng)民的信任。五、我們的體會和收獲通過此次為期12天的實踐調(diào)查，我們深入農(nóng)村，深入群眾，訪問茶山街道辦事處，茶山衛(wèi)生院，后村村委會，調(diào)查村民，并進行問卷調(diào)查，使我們對“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”有了比以往更深的了解，并在此基礎(chǔ)上形成自己的思考。這是我們第一次深入農(nóng)戶，調(diào)查訪談，感受和體會極深，主要有：一是了解了國情，深化了對改革開放的理解。以前，我們對改革開放的認識，單從課堂上是難以得到的，我們走向了社會，深入農(nóng)村，了解占全國人口80％的農(nóng)民的現(xiàn)狀，了解他們的所思所想，也深化對改革開放的理解。二是體察了民情。雖然我們當中有多數(shù)人來自農(nóng)村，但其實由于一直從學校到學校，對社會現(xiàn)實了解得不多。這次，我們走出象牙塔，走進了農(nóng)村，貼近農(nóng)民的心，真切感受到耕耘的艱辛，收獲的喜悅，所了解的東西是教科書不能給我們的。三是增長了才干。堅持學習書本知識與投身社會實踐的統(tǒng)一，走理論與實踐相結(jié)合的道路，歷 來是青年鍛煉成長的有效途徑。社會實踐是知識創(chuàng)新的源泉，是檢驗真理的標準。到祖國最需要的地方磨練意志，砥礪品格，把學得的知識用于實踐，在實踐中繼續(xù)學習提高，才能真正成為對社會有用的人才。通過社會實踐活動，我們從與人民群眾的廣泛接觸、了解、交流中受到真切的感染和體驗，從無數(shù)活生生的典型事例中受到深刻的啟發(fā)和教育，使思想得到升華，社會責任感增強。在實踐中，有助于我們的人生觀、價值觀得到進一步的強化，提高我們的認識能力、適應(yīng)能力和創(chuàng)新能力。暑假的社會實踐促進了我們的全面發(fā)展，我們希望我們調(diào)查中暴露出的問題，能引起當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府的高度關(guān)注，從而對溫州農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有所促進、有所推動。盡管我們的社會調(diào)查不盡全面也不盡深入，我們的思考也難免顯得膚淺，但我們還是滿懷希望地期待著溫州農(nóng)村的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”一路走好，我們期待著……新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)查隊2006年7月第五篇：淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題及對策淺析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題及對策田尚（華中科技大學經(jīng)濟學院,湖北武漢430074）作者簡介：田尚（1978—），女，湖北人，華中科技大學經(jīng)濟學院在讀博士研究生，武漢軟件工程職業(yè)學院教師，主要研究方向為發(fā)展經(jīng)濟學。摘要：本文從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資、補償標準、基金管理體制及監(jiān)督機制等幾個方面入手，分析了武漢市蔡甸區(qū)自開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作以來所取得的成績、面臨的問題并提出了相應(yīng)的對策。關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；問題；對策作為農(nóng)村社會保障體系重要組成部分之一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是一項由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。它的實施對于切實提高農(nóng)民的健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展，消除城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)具有十分重要的現(xiàn)實作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的啟動和發(fā)展是一件復雜的系統(tǒng)工程，其運轉(zhuǎn)涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的協(xié)調(diào)。特別是當前保證新農(nóng)合制度穩(wěn)定運行的長效機制還沒有完全建立起來，實際運作過程中面臨的困難和問題依然不可忽視。本文就武漢市蔡甸區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點成績及試點過程中存在的問題進行分析，并提出了相應(yīng)的對策。一、武漢市蔡甸區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本情況和初步成績武漢市蔡甸區(qū)位于江漢平原東部，轄11個街鄉(xiāng)鎮(zhèn)，，占人口總數(shù)的72%。，農(nóng)民人均年純收入4750元。2003年11月，根據(jù)《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作方案的通知》，蔡甸區(qū)在全市率先正式啟動了建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的進程。三年多來，該區(qū)新農(nóng)合建設(shè)不斷完善，參合農(nóng)民人數(shù)不斷增加，籌資水平和補償比例不斷提高，緩解了農(nóng)民因病致貧和看病難問題，有效地促進了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。①參合率穩(wěn)步提高。%，%，%，如除去長期在外務(wù)工經(jīng)商的農(nóng)民，參合率已達到88%。②籌資水平不斷提升。2004年全區(qū)參合農(nóng)民按照每人每年繳納15元，市、區(qū)兩級財政各補助10元的籌資標準。從2006年開始，市級財政提高補助標準。③醫(yī)療費用補償逐步增長。2004年，,。2005年補償553萬元。2006年補償731萬元。④統(tǒng)籌模式由個人帳戶積累模式實現(xiàn)向個人、集體、財政統(tǒng)籌模式的轉(zhuǎn)變，新型統(tǒng)籌模式基本形成。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中存在的問題及其原因分析籌資水平有待進一步提高。目前新農(nóng)合籌資水平不高，究其原因：①農(nóng)戶參保具有逆向選擇性。對農(nóng)民征集統(tǒng)一的、較低水平的費用,只補償發(fā)病率低但支出額高的大病醫(yī)療費用,解決不了農(nóng)民經(jīng)常發(fā)生的小病費用問題。由于合作醫(yī)療的風險補償與個人繳費不是一一匹配的,農(nóng)民容易出現(xiàn)風險逆向選擇（越容易得大病的農(nóng)民越愿意參保，而自恃身體健康的農(nóng)民放棄參保）,這也是導致許多農(nóng)民主動參與性不高的原因之一。②弱勢群體的基本醫(yī)療保障問題。蔡甸區(qū)對貧困人口參加新農(nóng)合給予了一定補貼，即由財政部門幫助特困家庭、傷殘人員和重點優(yōu)撫對象交納參加新農(nóng)合個人應(yīng)繳納的資金。雖然財政部門負擔了這部分特殊人群的參合費，但由于我國目前診療機制是先交錢看病，再報銷，這就使得弱勢群體中的大多數(shù)家庭沒有能力預付和承擔看病錢款，實際上這部分人還是無力負擔高昂的醫(yī)療費用。③便捷、有效的繳費機制尚未建立。蔡甸區(qū)農(nóng)業(yè)人口中每年有8萬多人外出務(wù)工和經(jīng)商，一方面造成部分農(nóng)民想?yún)⒈Ｓ譄o法及時繳費，錯過參保時機；另一方面由于以戶為單位參保，有些鄉(xiāng)、村幫助其墊資，報銷人員中未含打工人員，因此他們對墊資拒不認帳。醫(yī)療費用補償水平不高，補償標準設(shè)置不夠科學。新農(nóng)合采取了“低水平、廣覆蓋”的發(fā)展思路，希望以較低的籌資水平來達到一定的覆蓋面，但是，較低投入水平的同時只能享受到與之相對應(yīng)的低水平保障。雖然蔡甸區(qū)結(jié)合當?shù)剞r(nóng)民的實際情況將住院起付線由原來的220元調(diào)整至150元，住院病種也適當放寬，但是平均報銷率還是較低。據(jù)有關(guān)部門提供的資料顯示，%，其中大病報銷率不足10%。這主要是由于蔡甸區(qū)農(nóng)民整體收入不高，財政財力有限，門診和住院的報銷比例設(shè)定偏低，報銷還要剔除用藥目錄以外的花費，這些都造成農(nóng)民實際受惠額過低和收益面過窄，與農(nóng)民的心理期望值還有差距。按照現(xiàn)行醫(yī)療費用水平，還無法完全達到最初新農(nóng)合制度設(shè)立的目標，對于防范農(nóng)民因病致貧和因病返貧也明顯乏力。基金管理體制及監(jiān)督機制存在潛在風險，有待健全。目前根據(jù)蔡甸區(qū)的區(qū)情和財力，新農(nóng)合基金“錢賬分離”的管理結(jié)算辦法受機構(gòu)、編制、經(jīng)費等客觀因素的制約還難以實現(xiàn)。試點工作的開展主要依靠區(qū)衛(wèi)生部門和鄉(xiāng)衛(wèi)生院來管理，工作人員都是從系統(tǒng)內(nèi)部抽調(diào)，經(jīng)辦機構(gòu)既管賬又管錢，直接進行賬目審核和現(xiàn)金結(jié)算，基金安全存在潛在的風險。同時，在有的試點單位存在網(wǎng)絡(luò)化管理還未完全推行，報銷程序不完善、財務(wù)手段落后等問題，很難保證新農(nóng)合基金的高效運轉(zhuǎn)。因此，在這種“管辦不分”的管理體制以及落后的管理手段下，勢必造成管理不順和監(jiān)督不力，久而久之，就會使農(nóng)民失去信心，不利于新農(nóng)合制度的長期發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生基礎(chǔ)依然薄弱，一定程度上限制了新農(nóng)合作用的發(fā)揮。在調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)中，整體服務(wù)和技術(shù)保障能力還十分有限：①部分農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不規(guī)范，藥品價格偏高。一些定點醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快，處方藥物和檢查項目超負擔，加大了合作醫(yī)療基金支出也加重了農(nóng)民的負擔。②基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備陳舊、缺乏，不具備住院條件。③醫(yī)療服務(wù)水平偏低。大部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)缺乏、學歷普遍偏低，對稍微復雜的病情難以作出及時、準確地判斷，醫(yī)療信譽不高。這些因素嚴重影響了農(nóng)民就近就醫(yī)的需求，大量的參合農(nóng)民轉(zhuǎn)而就診于區(qū)級或市級醫(yī)院，這無疑增加了農(nóng)民的就醫(yī)成本，打擊了農(nóng)民參合的積極性。三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾點建議建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制。建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機制，是保證合作醫(yī)療正常運轉(zhuǎn)的前提。①逐步提高農(nóng)民的繳費額度。在試點期間，農(nóng)民15元的繳費額度是比較合理的。而隨著試點范圍的擴大以及農(nóng)民收入的不斷提高，這一繳費額度尚有較大的提升空間。②逐步調(diào)整收費標準。不能夠也不應(yīng)當在農(nóng)村醫(yī)療保障制度上“一刀切”，應(yīng)允許從各村的實際出發(fā)，積極探索適合農(nóng)村特點的多形式、多層次的醫(yī)療保障制度，避免逆向選擇。③建立弱勢群體財政醫(yī)療補助辦法。農(nóng)村特殊群體可以按照特殊程序申請新農(nóng)合醫(yī)療補助，獲得批準后，通過醫(yī)療救助給予醫(yī)療費用減免，使這部分特殊群體的醫(yī)療費用問題能夠得到解決。④實現(xiàn)籌資渠道多元化。鼓勵各類社會團體和個人資助農(nóng)村合作醫(yī)療制度，強化風險共擔和互助共濟意識。逐步提高補償水平和報銷比率。補償水平不高和報銷比率偏低是影響新農(nóng)合發(fā)揮其有效機制的主要原因，只有解決了這一問題才能增強合作醫(yī)療對農(nóng)民的吸引力，有利于合作醫(yī)療的長期發(fā)展。①設(shè)計合理的補償方案。補償方案的設(shè)計要遵循以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展狀況及農(nóng)民的意愿在住院、非住院的重大慢性疾病或?qū)﹂T診的補償之間進行權(quán)衡,以規(guī)定農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險基金的使用方向。②設(shè)計合理的報銷比率。報銷的比率高低應(yīng)與總籌資額的多少相一致，但一般補償比應(yīng)設(shè)定在30%~70%的范圍內(nèi),才既可以較好地解決農(nóng)民基本醫(yī)療保障問題又可以避免衛(wèi)生資源的過度利用和浪費。加強新農(nóng)合基金的監(jiān)督和管理。高效的管理體制和健全的管理機制是保證新農(nóng)合基金發(fā)揮其在農(nóng)村社會保障體系中的作用的關(guān)鍵。因此，①要堅持推行新農(nóng)合基金的“管辦分離”。建立合作醫(yī)療管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機制，應(yīng)明文規(guī)定管理機構(gòu)不能設(shè)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，以進一步明晰管理機構(gòu)和辦理機構(gòu)的責任。②要建立公正獨立的新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督機制?？捎蓞^(qū)醫(yī)改辦或區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合財政系統(tǒng)統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu)，不定期到各區(qū)縣檢查定點醫(yī)院對參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點視查藥品的選擇、用藥量和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰。③要建立健全資金籌集、報銷公示制和審計制。定期檢查、監(jiān)督基金的使用，增加基金的收支、使用透明度。對報銷的醫(yī)療費用進行公示、審核，聽取各方意見。④要建立新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)。采用手續(xù)簡便的結(jié)報方式，建立經(jīng)費運營系統(tǒng)、預警系統(tǒng)和決策系統(tǒng)，從收費到結(jié)報、分析，實現(xiàn)自動化管理。新農(nóng)合的管理信息系統(tǒng)，可以及時收集合作醫(yī)療相關(guān)的各種重要衛(wèi)生信息,通過對這些信息進行收集、整理、分析有效地為合作醫(yī)療管理服務(wù)。提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)水平。高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是吸引農(nóng)民參保，促進新農(nóng)合健康發(fā)展的重要因素。因此，要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的服務(wù)水平，加強農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，應(yīng)該做好：①加快基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施建設(shè)。各級財政應(yīng)加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生的轉(zhuǎn)移支付和專項資金投入力度，改善醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)條件，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件能上一個臺階。②加大對人才的投入。為農(nóng)民提供全方位、連續(xù)性、優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生人才。應(yīng)加大對城市衛(wèi)生人才下鄉(xiāng)和農(nóng)村衛(wèi)生人員繼續(xù)教育和在職培訓的投入。切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)，針對日常工作暴露出來的薄弱環(huán)節(jié)，采取逐級培訓的辦法。針對農(nóng)村衛(wèi)生需要，對高等院校畢業(yè)生制定一系列優(yōu)惠政策，鼓勵他們到基層和農(nóng)村服務(wù)。參考文獻：［1］ 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