【正文】 資上也存在一定的差異，造成醫(yī)療保障待遇存在不小的差距。雖然城鄉(xiāng)居民在對醫(yī)療服務的需求層次上存在一定差別，但是從人作為生命個體的角度來說，不應該在醫(yī)療保障制度供給上存在差別。同時，這種不公平性還表現(xiàn)在跨區(qū)流動的農(nóng)民工及靈活就業(yè)人員，由于制度分割造成的障礙而降低了投保的積極性，游離在保障體系之外；城鎮(zhèn)低收入居民渴望加入到政策更加優(yōu)惠的新農(nóng)合制度，富裕農(nóng)民也希望以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的方式獲得更高水平的醫(yī)療服務。但在目前的運行體制下，這種愿望難以實現(xiàn)。二、阻礙城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的原因(一)財力的約束新農(nóng)合在籌資上是以財政支持為主、個人繳費為輔，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是個人繳費為主、財政補貼為輔，二者在籌資方式上是相反的。如果兩個制度并軌，產(chǎn)生的直接問題就是，并軌后的制度是以個人繳費還是以財政補貼為主。如果以個人繳費為主，那么大多數(shù)農(nóng)民不具備繳費能力，新的制度又會將眾多農(nóng)民排除在保障范圍之外；如果以財政補貼為主，在滿足城鎮(zhèn)居民較高的保障水平的情況下，地方政府財政尤其是貧困地區(qū)財政將不堪重負。這也是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)制度并軌得以順利推進的重要原因。此外，受財力約束，欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)人員少，硬件設(shè)施不完備，也是阻礙制度并軌的因素之一。(二)部門利益的爭奪城鄉(xiāng)分割管理模式在推進制度并軌一開始就面臨著復雜的利益糾葛和角色沖突。一方面，負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的社保部門以歸屬權(quán)為理由反對接受新農(nóng)合。而負責新農(nóng)合的衛(wèi)生部門因居民人口嚴重老齡化、健康風險大，將會加重醫(yī)?；鸬呢摀?。同時，在目前的管理體制下，衛(wèi)生部門管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務提供者簽訂合同，扮演著服務購買者的角色；又要規(guī)制和管理醫(yī)療服務供給者的行為，為醫(yī)療服務提供者提供財政預算補償，扮演供給者的角色。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務機構(gòu)“供給誘導需求”的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費用，節(jié)約新農(nóng)合資金。(三)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡城鄉(xiāng)二元分割的經(jīng)濟社會體制，造成包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的公共產(chǎn)品和公共服務在城鄉(xiāng)之間存在巨大差別。城鎮(zhèn)居民收入水平相對較高，醫(yī)療服務設(shè)施完善，健康意識強；而農(nóng)村居民收入水平相對低，醫(yī)療資源匱乏，人們的健康意識較弱。這就使得城鄉(xiāng)居民在對醫(yī)療的需求上存在一定差別，這可以從城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費用的相關(guān)數(shù)據(jù)得知。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度需要充分考慮兩個不同人群的特點和需求，找到一個契合點。同時，城鄉(xiāng)差別大的地區(qū)往往是經(jīng)濟相對落后地區(qū)，在面臨醫(yī)?；鹬Ц讹L險時，財政發(fā)揮作用范圍有限，可能會造成制度中途瓦解。三、構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保障制度的基本對策早在2007年，全國就已經(jīng)有很多地區(qū)開始了制度并軌的探索。2008年全國新農(nóng)合工作會議，確定實施新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相銜接(又稱“兩制銜接”)，并在全國10個城市開始了試點。當前，很多試點以外的城市都在進行制度并軌的探索，也得到了城鄉(xiāng)居民的擁護。可以說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌是大勢所趨，政府應下大力推進制度一體化建設(shè)，著力構(gòu)建具備統(tǒng)一性、開放性和公平性的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度體系。這個制度體系應具備幾個特征：首先，覆蓋全民，做到人人有保障，每個人都能找到適合自己的制度；其次，制度設(shè)計從公平角度出發(fā)，不存在強勢或弱勢制度體系的區(qū)別；再次，具體表現(xiàn)為在醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)制度體系模式、保障水平、制度運行機制的統(tǒng)一。(一)試點先行。探索建立全國統(tǒng)一的制度框架從各地實踐經(jīng)驗來看，在全國范圍內(nèi)同步推行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌不可行。應在城鄉(xiāng)一體化程度比較高、人口流動大、財政實力強、衛(wèi)生服務體系完備的地方首先推行。中央應在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在適宜的時機出臺全國統(tǒng)一的制度框架，作為全面推進并軌實踐的政策指導。要打破城鄉(xiāng)身份界限，設(shè)立多個層次的繳費標準。在制度并軌初期，可以將新農(nóng)合作為低檔標準，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作為高層次的標準，這樣可以避免“窮幫富”的問題發(fā)生，也可以使城鎮(zhèn)低收入居民進入到繳費較少的層次，使富裕農(nóng)民享受到較高水平的醫(yī)療保障，從而滿足不同人群的醫(yī)療保障需要。在保險待遇上，根據(jù)權(quán)利與義務對等原則，針對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定不同層次的報銷比例。對城鄉(xiāng)低收入群體繼續(xù)實行醫(yī)療救助，考慮到運行體制同醫(yī)療保險存在較大差別，可仍然由民政部門管理。此外，要隨著醫(yī)療保障制度的完善不斷增加城鄉(xiāng)居民的保障范圍，逐步實現(xiàn)以保大病為主，保特病門診和重大疾病門診相結(jié)合的制度體系。財政部門繼續(xù)負責補助資金的籌集撥付，對城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民實行統(tǒng)一的補貼標準，并逐步加大財政對農(nóng)村居民的補貼力度，地稅部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的征收，并對基金進行監(jiān)督管理，逐步實現(xiàn)基本公共服務均等化。(二)理順體制，建立統(tǒng)一的保險管理機構(gòu)制度并軌存在爭議最多的地方就是兩制合一后由哪個部門管理的問題。衛(wèi)生部門和社會保障部門在管理上有各自的優(yōu)勢，也有人提出成立專門的機構(gòu)進行管理，問題的關(guān)鍵在于由哪個部門管理更能推動城鄉(xiāng)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，改革的成本更加低廉。中央應在推進行政體制改革的同時，打破部門利益糾葛，明確部門職能及各自的協(xié)作關(guān)系。因為社保部門具有更加豐富的人力資源信息和成熟的網(wǎng)絡(luò)管理平臺，可以將新農(nóng)合整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，其基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷喜?，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，統(tǒng)—使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保“三個目錄”，統(tǒng)一結(jié)算方法和業(yè)務管理工作，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理資源，將新農(nóng)合管理部門的部分人員充實到社會保障經(jīng)辦機構(gòu)中，提高專業(yè)化管理水平。此外，在縣域經(jīng)濟范圍內(nèi)，可建立醫(yī)保經(jīng)辦分支機構(gòu)，以方便農(nóng)村居民辦理相關(guān)業(yè)務。(三)統(tǒng)籌推進，完善配套制度改革制度并軌是一項系統(tǒng)工程，涉及到城鄉(xiāng)居民、保險經(jīng)辦部門、政府等多個利益主體，應同步完善相關(guān)配套改革措施，使城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌得以順利實現(xiàn)。第一，要以政府為主導，有目標、有重點地調(diào)整醫(yī)療資源布局，在城鄉(xiāng)、地域、公私醫(yī)院、大小醫(yī)院之間進行調(diào)整，加大基層，特別是農(nóng)村醫(yī)療服務機構(gòu)的建設(shè)和投入。同時，通過自上而下地建立起層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療服務資源利用效率。第二，提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，逐步由縣級統(tǒng)籌上升為市級甚至省級統(tǒng)籌，滿足人口流動過程中異地就醫(yī)的需求，增加統(tǒng)籌基金基數(shù)，擴大醫(yī)療保障基金的抗風險能力。第三，完善相應的法律法規(guī)，確保制度并軌之后有法可依，促使城鄉(xiāng)醫(yī)保制度走上規(guī)范化發(fā)展的法制軌道?！侗狈浇?jīng)濟》2010年第9期