【正文】 資上也存在一定的差異，造成醫(yī)療保障待遇存在不小的差距。雖然城鄉(xiāng)居民在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求層次上存在一定差別，但是從人作為生命個(gè)體的角度來(lái)說(shuō)，不應(yīng)該在醫(yī)療保障制度供給上存在差別。同時(shí)，這種不公平性還表現(xiàn)在跨區(qū)流動(dòng)的農(nóng)民工及靈活就業(yè)人員，由于制度分割造成的障礙而降低了投保的積極性，游離在保障體系之外；城鎮(zhèn)低收入居民渴望加入到政策更加優(yōu)惠的新農(nóng)合制度，富裕農(nóng)民也希望以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的方式獲得更高水平的醫(yī)療服務(wù)。但在目前的運(yùn)行體制下，這種愿望難以實(shí)現(xiàn)。二、阻礙城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的原因(一)財(cái)力的約束新農(nóng)合在籌資上是以財(cái)政支持為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是個(gè)人繳費(fèi)為主、財(cái)政補(bǔ)貼為輔，二者在籌資方式上是相反的。如果兩個(gè)制度并軌，產(chǎn)生的直接問(wèn)題就是，并軌后的制度是以個(gè)人繳費(fèi)還是以財(cái)政補(bǔ)貼為主。如果以個(gè)人繳費(fèi)為主，那么大多數(shù)農(nóng)民不具備繳費(fèi)能力，新的制度又會(huì)將眾多農(nóng)民排除在保障范圍之外；如果以財(cái)政補(bǔ)貼為主，在滿足城鎮(zhèn)居民較高的保障水平的情況下，地方政府財(cái)政尤其是貧困地區(qū)財(cái)政將不堪重負(fù)。這也是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)制度并軌得以順利推進(jìn)的重要原因。此外，受財(cái)力約束，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人員少，硬件設(shè)施不完備，也是阻礙制度并軌的因素之一。(二)部門利益的爭(zhēng)奪城鄉(xiāng)分割管理模式在推進(jìn)制度并軌一開始就面臨著復(fù)雜的利益糾葛和角色沖突。一方面，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的社保部門以歸屬權(quán)為理由反對(duì)接受新農(nóng)合。而負(fù)責(zé)新農(nóng)合的衛(wèi)生部門因居民人口嚴(yán)重老齡化、健康風(fēng)險(xiǎn)大，將會(huì)加重醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。同時(shí)，在目前的管理體制下，衛(wèi)生部門管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，扮演著服務(wù)購(gòu)買者的角色；又要規(guī)制和管理醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償，扮演供給者的角色。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“供給誘導(dǎo)需求”的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約新農(nóng)合資金。(三)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡城鄉(xiāng)二元分割的經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制，造成包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)在城鄉(xiāng)之間存在巨大差別。城鎮(zhèn)居民收入水平相對(duì)較高，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施完善，健康意識(shí)強(qiáng)；而農(nóng)村居民收入水平相對(duì)低，醫(yī)療資源匱乏，人們的健康意識(shí)較弱。這就使得城鄉(xiāng)居民在對(duì)醫(yī)療的需求上存在一定差別，這可以從城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)得知。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度需要充分考慮兩個(gè)不同人群的特點(diǎn)和需求，找到一個(gè)契合點(diǎn)。同時(shí)，城鄉(xiāng)差別大的地區(qū)往往是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)，在面臨醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)時(shí)，財(cái)政發(fā)揮作用范圍有限，可能會(huì)造成制度中途瓦解。三、構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保障制度的基本對(duì)策早在2007年，全國(guó)就已經(jīng)有很多地區(qū)開始了制度并軌的探索。2008年全國(guó)新農(nóng)合工作會(huì)議，確定實(shí)施新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接(又稱“兩制銜接”)，并在全國(guó)10個(gè)城市開始了試點(diǎn)。當(dāng)前，很多試點(diǎn)以外的城市都在進(jìn)行制度并軌的探索，也得到了城鄉(xiāng)居民的擁護(hù)。可以說(shuō)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌是大勢(shì)所趨，政府應(yīng)下大力推進(jìn)制度一體化建設(shè)，著力構(gòu)建具備統(tǒng)一性、開放性和公平性的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度體系。這個(gè)制度體系應(yīng)具備幾個(gè)特征：首先，覆蓋全民，做到人人有保障，每個(gè)人都能找到適合自己的制度；其次，制度設(shè)計(jì)從公平角度出發(fā)，不存在強(qiáng)勢(shì)或弱勢(shì)制度體系的區(qū)別；再次，具體表現(xiàn)為在醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)制度體系模式、保障水平、制度運(yùn)行機(jī)制的統(tǒng)一。(一)試點(diǎn)先行。探索建立全國(guó)統(tǒng)一的制度框架從各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在全國(guó)范圍內(nèi)同步推行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌不可行。應(yīng)在城鄉(xiāng)一體化程度比較高、人口流動(dòng)大、財(cái)政實(shí)力強(qiáng)、衛(wèi)生服務(wù)體系完備的地方首先推行。中央應(yīng)在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在適宜的時(shí)機(jī)出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的制度框架，作為全面推進(jìn)并軌實(shí)踐的政策指導(dǎo)。要打破城鄉(xiāng)身份界限，設(shè)立多個(gè)層次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在制度并軌初期，可以將新農(nóng)合作為低檔標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作為高層次的標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以避免“窮幫富”的問(wèn)題發(fā)生，也可以使城鎮(zhèn)低收入居民進(jìn)入到繳費(fèi)較少的層次，使富裕農(nóng)民享受到較高水平的醫(yī)療保障，從而滿足不同人群的醫(yī)療保障需要。在保險(xiǎn)待遇上，根據(jù)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同層次的報(bào)銷比例。對(duì)城鄉(xiāng)低收入群體繼續(xù)實(shí)行醫(yī)療救助，考慮到運(yùn)行體制同醫(yī)療保險(xiǎn)存在較大差別，可仍然由民政部門管理。此外，要隨著醫(yī)療保障制度的完善不斷增加城鄉(xiāng)居民的保障范圍，逐步實(shí)現(xiàn)以保大病為主，保特病門診和重大疾病門診相結(jié)合的制度體系。財(cái)政部門繼續(xù)負(fù)責(zé)補(bǔ)助資金的籌集撥付，對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民實(shí)行統(tǒng)一的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并逐步加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)貼力度，地稅部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的征收，并對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。(二)理順體制，建立統(tǒng)一的保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)制度并軌存在爭(zhēng)議最多的地方就是兩制合一后由哪個(gè)部門管理的問(wèn)題。衛(wèi)生部門和社會(huì)保障部門在管理上有各自的優(yōu)勢(shì)，也有人提出成立專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，問(wèn)題的關(guān)鍵在于由哪個(gè)部門管理更能推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，改革的成本更加低廉。中央應(yīng)在推進(jìn)行政體制改革的同時(shí)，打破部門利益糾葛，明確部門職能及各自的協(xié)作關(guān)系。因?yàn)樯绫２块T具有更加豐富的人力資源信息和成熟的網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，可以將新農(nóng)合整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，其基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷喜ⅲ⒊青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)—使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”，統(tǒng)一結(jié)算方法和業(yè)務(wù)管理工作，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理資源，將新農(nóng)合管理部門的部分人員充實(shí)到社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，提高專業(yè)化管理水平。此外，在縣域經(jīng)濟(jì)范圍內(nèi)，可建立醫(yī)保經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)，以方便農(nóng)村居民辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。(三)統(tǒng)籌推進(jìn)，完善配套制度改革制度并軌是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到城鄉(xiāng)居民、保險(xiǎn)經(jīng)辦部門、政府等多個(gè)利益主體，應(yīng)同步完善相關(guān)配套改革措施，使城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌得以順利實(shí)現(xiàn)。第一，要以政府為主導(dǎo)，有目標(biāo)、有重點(diǎn)地調(diào)整醫(yī)療資源布局，在城鄉(xiāng)、地域、公私醫(yī)院、大小醫(yī)院之間進(jìn)行調(diào)整，加大基層，特別是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和投入。同時(shí)，通過(guò)自上而下地建立起層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療服務(wù)資源利用效率。第二，提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，逐步由縣級(jí)統(tǒng)籌上升為市級(jí)甚至省級(jí)統(tǒng)籌，滿足人口流動(dòng)過(guò)程中異地就醫(yī)的需求，增加統(tǒng)籌基金基數(shù)，擴(kuò)大醫(yī)療保障基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。第三，完善相應(yīng)的法律法規(guī)，確保制度并軌之后有法可依，促使城鄉(xiāng)醫(yī)保制度走上規(guī)范化發(fā)展的法制軌道?！侗狈浇?jīng)濟(jì)》2010年第9期