【正文】 。這些問題在本方案中都給予了充分地考慮。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的合作醫(yī)療的最大特點是覆蓋面廣，可全面覆蓋全國城鄉(xiāng)人口(包括流動人口)，在個人和國家都花錢不多的條件下，能為全體國民提供基本的醫(yī)療保障；大部份患者可以就近、即時就醫(yī)，方便、節(jié)約；不至于小病拖成大病，大病拖成不治之病；而且能使醫(yī)療衛(wèi)生資源配置傾于優(yōu)化和合理。它的主要功能是解決占疾病總量約80%的常見病、多發(fā)病、慢性病，還可兼做社區(qū)(鄉(xiāng))的疾病預(yù)防，健康知識的宣傳、普及工作，為醫(yī)改的進(jìn)一步深化打下了堅實的基礎(chǔ)。由于在政府主導(dǎo)下，全民參與，不但可以兼顧國家和個人兩方面的合理負(fù)擔(dān)，形成強大合力，而且還能把建國以來積累起來的醫(yī)療衛(wèi)生資源充分利用起來。國家在各個時期不斷投入建設(shè)的各級國有、集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布全國城鄉(xiāng)，連最貧困的邊遠(yuǎn)山區(qū)也有鄉(xiāng)級衛(wèi)生院，近年來，這些機(jī)構(gòu)又得到大力更新和擴(kuò)建，這些就是城鄉(xiāng)公立合作醫(yī)療的基礎(chǔ)。但要使這套制度有效實施、運轉(zhuǎn)，還需要注重和解決好以下幾個關(guān)鍵問題。個人投入合作醫(yī)療的資金交給誰，由誰來監(jiān)督、管理？第一個選擇是政府的有關(guān)執(zhí)能部門，由政府統(tǒng)一收取、分配和管理醫(yī)保資金。這樣做的好處是，資金整體比較安全，老百姓比較放心，也便于政府投入和區(qū)域劃分的調(diào)控。其可能出現(xiàn)的弊端是，資金可能被腐敗份子貪污或挪用。為了得到更多的資金，掌握資金分配權(quán)的機(jī)構(gòu)和個人可能成為合作醫(yī)院公關(guān)、行賄、討好的對象。還可能出現(xiàn)犯罪份子相互勾結(jié)，合謀騙取資金，然后進(jìn)行分贓等情況。第二個選擇是將醫(yī)保費直接交所在地合作醫(yī)院，國家投入部份也直接對醫(yī)院，政府負(fù)責(zé)監(jiān)管。其好處是沒有任何中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以直接把資金投入醫(yī)療，資金的利用效率較高。其弊端是資金的總體安全性較差，假設(shè)有人卷席而逃，醫(yī)院就可能倒閉，整個社區(qū)居民只能是望洋興嘆。此外，社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院之間可能不按劃定區(qū)域收費，造成相互爭奪病源，從而打亂合作醫(yī)療的正常秩序。第三個選擇是將醫(yī)保費按政府劃分的區(qū)域交指定銀行，由銀行制發(fā)合作醫(yī)療卡并控制資金支取。社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院可分期到銀行支取應(yīng)得資金，%，特殊情況下需要超支的，須經(jīng)政府監(jiān)管部門批準(zhǔn)，批準(zhǔn)人及直接責(zé)任人對批準(zhǔn)資金的安全承擔(dān)連帶責(zé)任。這種方式的最大好處是，資金的整體及部份安全都比較有保障，居民交費方便。弊端是醫(yī)院不能直接獲得收入信息。社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長只能選舉絕不能委任。原因很簡單，大量來自社會的現(xiàn)象說明，委任必然產(chǎn)生腐敗，因為被委任者可以只對委任人負(fù)責(zé)而不對其他人負(fù)責(zé)，其他人無權(quán)對其進(jìn)行監(jiān)督。對于被委任者來說，由于利益的驅(qū)使，最重要的事情是如何討好上司，而不是其他。試想，老百姓把錢集中交給一個可以對自己不負(fù)責(zé)的人來支配和使用，將可能出現(xiàn)什么樣的后果呢？假設(shè)他(她)不顧醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)院中安插親信，重用庸才，增大不合理開支，老百姓一點辦法也沒有。假設(shè)他(她)和藥商勾結(jié)，抬高藥價，從中受賄，實則為變相貪污老百姓的救命錢，老百姓同樣無可奈何。假設(shè)他(她)用醫(yī)保費討好上司，吃、喝、玩、樂，甚至向上司行賄，導(dǎo)致費用超支，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，等于置老百姓的生死于不顧，老百姓也只能干登眼。如果出現(xiàn)此類現(xiàn)象，老百姓還有興趣和熱情參加這樣的合作醫(yī)療嗎？所以，社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的院長只能由本醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)居民代表進(jìn)行民主選舉，從本醫(yī)院產(chǎn)生，兼職而非專職，而且最好是一年一選，連選連任。總而言之，必須把社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院置于政府和社區(qū)居民的雙重監(jiān)督之下，才能確保城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度的正常運轉(zhuǎn)和健康發(fā)展。社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院不能是壟斷性的，必須有競爭和淘汰機(jī)制，包括醫(yī)院之間，醫(yī)護(hù)人員之間的競爭與淘汰，否則，醫(yī)院的質(zhì)量將會越來越差。具體辦法是：(1)政府監(jiān)管部門在每個社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院設(shè)立投訴箱、電話及電子郵箱，收集社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)院的反應(yīng)信息，在此基礎(chǔ)上每年對醫(yī)院進(jìn)行一次考核、評定，可邀請社區(qū)居民代表參加。對社區(qū)居民普遍意見較大，負(fù)面反應(yīng)強烈，多次違反或嚴(yán)重違反監(jiān)管規(guī)定的醫(yī)院，應(yīng)取消其社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院的資格或?qū)嵭兄亟M；對工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違反醫(yī)療道德，不作為，索賄、受賄，對患者態(tài)度惡劣或服務(wù)質(zhì)量低劣的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)不定期地作出警告、解除聘用合同、暫停、直至吊銷其執(zhí)業(yè)資質(zhì)等處分。對個人而言，是否參加合作醫(yī)療不能憑自愿，只能是強制。因為，參加合作醫(yī)療，不僅是對每一個社會成員負(fù)責(zé)，同時也是每一個公民對社會的義務(wù)。所以，所有社會成員都必須參加，否則社區(qū)(鄉(xiāng))醫(yī)院無法正常運轉(zhuǎn)。一是法律強制，二是制度強制。國家應(yīng)明確規(guī)定，凡不參加城鄉(xiāng)合作醫(yī)療者，不得享受其他醫(yī)療衛(wèi)生公共福利包括單位的相關(guān)福利；符合政府補助條件的，不予補助；保險公司不于承保。個人參與合作醫(yī)療的收費標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而制定，切忌全國一刀切，同時還要根據(jù)宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展情況逐年適時進(jìn)行調(diào)整。總的原則就是要保證合作醫(yī)療制度的正常運轉(zhuǎn)和老百姓的合理負(fù)擔(dān)。以上收費標(biāo)準(zhǔn)只是筆者根據(jù)現(xiàn)實情況提出的大至范圍。政府應(yīng)適時制定相關(guān)的操作規(guī)范、管理及監(jiān)管制度，落實專門的監(jiān)管機(jī)關(guān)，還需制定嚴(yán)格的個人收入審查程序，以防止有人鉆空子。整套新制度可先在一個較小范圍內(nèi)(如一個縣或地、市、州范圍內(nèi))試點，取得成功和實踐經(jīng)驗后再擴(kuò)大范圍，逐步全面推開。如果做到了以上幾條，不但城鄉(xiāng)合作醫(yī)療可以順利推進(jìn)，而且市場藥價也可能大幅下降，藥品市場的混亂將得到有效扼制。因為合作醫(yī)療醫(yī)院遍布全國城鄉(xiāng)，成為藥品最大的用戶，這種體制已經(jīng)決定，合作醫(yī)療醫(yī)院只能選擇質(zhì)量可靠，價格相對較低的藥品，通過不正當(dāng)手段牟取暴利的藥品中間商的市場空間將被大大壓縮，藥價豈有不降之理。此外，從醫(yī)院自身利益出發(fā)，開大處方的現(xiàn)象也將隨之消失。二、區(qū)域公立醫(yī)院(以下簡稱區(qū)域醫(yī)院)。占疾病總量約80%的常見病、多發(fā)病、慢性病可以就近在社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院得到治療，剩余約20%的重、大病、疑難病社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院不能解決怎么辦呢？這就還需要另一個層次區(qū)域醫(yī)院。所謂區(qū)域醫(yī)院就是按縣級以上行政區(qū)劃組建的國有醫(yī)院。主要包括縣級、市(地、州)級、省(直轄市、自治區(qū))級、國家級的國有醫(yī)院。這類醫(yī)院的主要特點是，較社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院容量更大，設(shè)施更齊備，醫(yī)療技術(shù)相對較高，可以承擔(dān)社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院不能解決的疾病。這部份醫(yī)院是目前費用最昂貴、收費最高、醫(yī)療腐敗最集中、老百姓負(fù)擔(dān)最重、意見最大的對象，如果這一部份醫(yī)療費用全部由患者承擔(dān)，無論是城市還是農(nóng)村，對于大部份低收入無醫(yī)保的人群來說，只能是望而怯步。另一方面，由于費用高且極不規(guī)范，保險公司也不敢大規(guī)模涉足醫(yī)療保險，即使有，大部人也買不起。根據(jù)俄羅斯的經(jīng)驗，如果這類醫(yī)院只收藥品費(無地域及戶口限制)，其余費用由國家承擔(dān)(不包括器官移植費)，情況又會怎樣呢？第一，醫(yī)療費將大大降低，無論城市、農(nóng)村，大部份中等收入或加入醫(yī)保的人群都能承擔(dān)。第二，保險公司只對區(qū)域醫(yī)院的藥品費承保(針對加入合作醫(yī)療者)，保險的風(fēng)險大大降低，可大規(guī)模開展醫(yī)療保險；保險費也可隨之降低；保險面必然擴(kuò)大。另一方面，保險公司還可以開展多品種人壽醫(yī)療保險，如意外傷害險，普通醫(yī)療保險，特殊醫(yī)療保險(癌癥、器官移植等)，私立醫(yī)療保險等，老百姓可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和需要購買。按照現(xiàn)有制度，機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的職工，必須購買醫(yī)保，由所在單位和個人按比例共同出資，這一部份不但可以保留，而且還應(yīng)當(dāng)強制性擴(kuò)大到私營、合資、股份制、合伙等企業(yè)的招聘制員工(包括農(nóng)民工)。在這種條件下，假設(shè)全國有50%的人(美國為70%)購買醫(yī)療保險，每年人均1000元，單是此筆投入一年就可達(dá)6500億元。第三，政府投入不增加。由于有了社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院，需要國家投資的區(qū)域醫(yī)院范圍大大縮小，全國此類醫(yī)院約2800余家。另一方面，醫(yī)療費用中最大一筆藥品費已由患者或保險公司承擔(dān)，國家承擔(dān)的僅有醫(yī)院的基本建設(shè)(大部份原來已投入)，醫(yī)療設(shè)備設(shè)施添置、更新、維護(hù)，非藥品原材料，員工工資(不包括獎金，獎金來源后述)，辦公費等。即使按平均每年每個區(qū)域醫(yī)院投入10001500萬元，全國每年投入不過300420億元，包括社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療投入的約260億元，國家一年投入的資金共560680億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2005年投入的1200億元，但實際效果很可能要大得多。區(qū)域醫(yī)院需要解決的幾個關(guān)鍵問題：為了保障醫(yī)療資源的合理配置和利用，避免浪費，為了不斷提高區(qū)域醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量，使收入和醫(yī)院的科技含量及個人貢獻(xiàn)相適應(yīng)，以充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性、創(chuàng)造性，區(qū)域醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置適當(dāng)?shù)拈T坎，可分級按不同準(zhǔn)標(biāo)收取門診掛號費。即縣級區(qū)域醫(yī)院門珍一次收取掛號費10元，市(地、州)醫(yī)院20元，省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)院30元，國家級醫(yī)院50元，此筆費用全額由個人承擔(dān)。掛號收入主要用于醫(yī)護(hù)人員獎金，應(yīng)根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、工作量、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分配。為了保證區(qū)域醫(yī)院的質(zhì)量，保留和吸引高技術(shù)人才，區(qū)域醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)高于同級公務(wù)員平均工資的50%100%。政府應(yīng)加強對區(qū)域醫(yī)院藥品價格的監(jiān)管，明確規(guī)定，區(qū)域醫(yī)院的藥品不能盈利，禁止向中間商購藥，只能直接向生產(chǎn)廠商訂購，違反者應(yīng)實行重處。同時應(yīng)在醫(yī)院設(shè)投訴箱、電話等，受理患者投訴；還應(yīng)定期在醫(yī)院和網(wǎng)上公布藥品出廠價及國家控制藥品價格。隨著社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)院的正常運行，區(qū)域醫(yī)院的病源將大大減少，因此醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員也應(yīng)相應(yīng)壓縮，醫(yī)療腐敗，醫(yī)商勾結(jié)，索賄、受賄等丑惡現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)?shù)玫綇氐浊謇怼Ｔ诖祟愥t(yī)院的現(xiàn)有體制下，這些問題是很難解決的，唯一的辦法是對醫(yī)院的當(dāng)權(quán)者實行民主選舉，舍此沒有第二條路可走，否則，就只能默認(rèn)上述丑惡現(xiàn)象的存在。為了配合社區(qū)(鄉(xiāng))合作醫(yī)療須全民參與的強制性規(guī)定，凡到區(qū)域醫(yī)院治病者，必須出示城鄉(xiāng)合作醫(yī)療卡，否則，不得享受區(qū)域醫(yī)院的公共福利，應(yīng)全額收費。三、私立醫(yī)院。即由個人投資或?qū)嵭泄煞葜疲皇車屹Y助和扶持，完全按市場機(jī)制運作的醫(yī)院。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，不能沒有私立醫(yī)院。因為，在激烈競爭的市場條件下，私立醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，引進(jìn)新技術(shù)，并不斷提高服務(wù)質(zhì)量，否則就難以生存。因此，它比公共福利性醫(yī)院更能夠吸引高技術(shù)人才，更有活力，它往往代表一個國家的最高醫(yī)療水平。這類醫(yī)院的服務(wù)對象主要是占人口少數(shù)的高收入人群。印度的經(jīng)驗說明，在全民普及醫(yī)療保障的市場條件下，私立醫(yī)院的表現(xiàn)更顯突出，不但醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平得到迅速提高，而且收費也不高。否則歐美等發(fā)達(dá)國家的公民就不會不遠(yuǎn)萬里，專門到印度的私立醫(yī)院治病。因此我國不但不應(yīng)限制私立醫(yī)院的發(fā)展，而且還應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展。除了城鄉(xiāng)合作醫(yī)院和公立區(qū)域醫(yī)院外，其他醫(yī)院應(yīng)一律推向市場，成為自食其力的私立醫(yī)院。這對提高我國的整體醫(yī)療水平將具有重要作用。四、社會救助。據(jù)前面所述，通過城鄉(xiāng)合作醫(yī)院，可提供全民基本醫(yī)療保障。通過區(qū)域醫(yī)院又可覆蓋約20%的重、大疾病及疑難病，但即使區(qū)域醫(yī)院只收取藥品費，最多也只能有60%80%的人可以承擔(dān)，余下的這部份人如果得了社區(qū)醫(yī)院不能解決的疾病又怎么辦呢？這個問題往往是各國醫(yī)改中遇到的最大難題。如果這個問題不解決，就不能算是完整、理想的醫(yī)改方案。筆者認(rèn)為，解決這一難題的最好辦法就是設(shè)立醫(yī)療保障救助基金(以下商簡稱醫(yī)?；?。資金來源：國家可對月收入6000元以上者，%的醫(yī)療保障稅，有這種收入的人以占總?cè)丝?0%、人均一年納稅額500元計算，每年可增加稅收650億元。其中拿出50%注入醫(yī)?；?其余50%注入教育)，國家再注入一定比例資金，交由地、市、州以上紅十字會掌控，制定出嚴(yán)格的監(jiān)督、審批程序制度，確有需要又符合申請條件者，可向當(dāng)?shù)丶t十字會提出申請。對虛報冒領(lǐng)者，應(yīng)以詐騙罪論處。接受社會、國內(nèi)、外個人或團(tuán)體捐贈。五、設(shè)立國家遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心，指導(dǎo)全國公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2005年，我國個人電腦及寬帶網(wǎng)絡(luò)消費量已超過日本，居全球第二位。據(jù)預(yù)測，2010年，我國將超過美國，居全球第一。2004年底，我國首個IPV6主干網(wǎng)開通，規(guī)模全球之最，此項新技術(shù)可把現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)速提高1000倍，2010年前將投入大規(guī)模商用。遠(yuǎn)程醫(yī)療，是一項全新的高科技信息技術(shù)，其顯著特點是，信息傳輸快，容量大，覆蓋面廣，效率高，投資少，見效快，特別適合發(fā)展中國家。我國地廣人多，各地信息不對稱，發(fā)展極不平衡，特別是廣大農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療技術(shù)普遍比較落后。國家集中設(shè)立遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心，指導(dǎo)全國公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能以最低的成本，最快的速度，提高全國及農(nóng)村公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，對促進(jìn)全民醫(yī)療保障的實施和發(fā)展將起到不可估量的重大作用！六、為了便于對本方案的理解，舉以下實例說明：例某市在校大學(xué)生，家住外地農(nóng)村，持有所在地城市合作醫(yī)療卡。在校學(xué)習(xí)期間突患急性肺炎，進(jìn)入學(xué)校所在地社區(qū)醫(yī)院住院治療，七天后全愈。個人只支付5元掛號費，其余費用全免。例某男，家住四川農(nóng)村，臨時到外地出差，突然中風(fēng)，經(jīng)當(dāng)?shù)貐^(qū)域醫(yī)院搶救脫險，住院治療一個月后康復(fù)。因本人在所在地參加了社區(qū)醫(yī)療，持有農(nóng)村合作醫(yī)療卡，故醫(yī)院只收掛號費和藥品費。例某女，個體工商戶，戶籍農(nóng)村，住陜西某縣城(臨時居所)，持有居所地城市合作醫(yī)療卡，并購買了普通醫(yī)療保險和特殊醫(yī)療保險。因患嚴(yán)重腎小球腎炎，經(jīng)居所地社區(qū)醫(yī)院確診，建議到北京全國有名的某區(qū)域醫(yī)院做腎移植，患者依社區(qū)醫(yī)院的建議前往，經(jīng)三個月住院治療后康復(fù)，個人共支付掛號費50元，其余費用(藥品費及器官移植費)由保險公司全額支付。某女，家住湖北農(nóng)村，到外地打工，臨產(chǎn)到打工地社區(qū)醫(yī)院做剖腹產(chǎn)，因未參加合作醫(yī)療，打工所在單位不予購買醫(yī)療保險，社區(qū)醫(yī)院全額收費，某女共支付醫(yī)療費3000元。某男，河南鄭州某企業(yè)下崗工人，年收入3000元，持有所在地城市合作醫(yī)療卡，無力購買醫(yī)療保險。因患肺癌在當(dāng)?shù)貐^(qū)域醫(yī)院住院進(jìn)行手術(shù)及放、化療治療，因本人無力支付，即向當(dāng)?shù)丶t十字會提出醫(yī)療保障救濟(jì)申請，經(jīng)紅十字會調(diào)查屬實。某貧困山區(qū)鄉(xiāng)立醫(yī)院一少見病例，醫(yī)生無法確診，經(jīng)全國遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)中心專家網(wǎng)上指導(dǎo)，很快將患者治愈。某私營企業(yè)老板，持有所在地合作醫(yī)療卡，并購買了私立醫(yī)療保險。因患罕見疾病，社區(qū)醫(yī)院及區(qū)域醫(yī)院均無法治愈。經(jīng)醫(yī)生建議，到全國著名的某私立醫(yī)院治療，兩個月后全愈，其費用由保險公司按保險合同約定支付。