【正文】 作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜、末梢毛細血管癖血及出血性損害。、肺挫傷和肺爆震(沖擊)傷。、頸靜脈怒張，心音遙遠、心搏微弱，脈壓小、動脈壓降低的貝克三聯征(Beck39。s triad)。第二十九章 肺部疾病，長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。:右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌。起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。(鱗癌):在肺癌中最為常見，患者年齡大多在50歲以上，男性占多數。常為中心型肺癌。對放射和化學療法較敏感。通常先經淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚。(未分化小細胞癌）：發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多為中心型肺癌。對放射和化學療法最敏感。:發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌。對放射和化學療法不敏感。，有下列幾種主要途徑:直接擴散；淋巴轉移；血行轉移。：早期肺癌特別是周圍型肺癌往往無任何癥狀。癌腫在較大的支氣管內長大后，常出現刺激性咳嗽。繼發(fā)肺部感染時，可以有膿性痰液。另一常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血。有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可以在臨床上出現胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉移時，可以產生下列征象:①壓迫或侵犯隔神經，引起同側19肌麻痹。②壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。③壓迫上腔靜脈；。④侵犯胸膜；。⑤癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。⑥上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤(Pancoast39。s tumor)，可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋骨、鎖骨下動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征。，為肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，直徑從12cm到5r6 cm或更大。*：手術為主的綜合治療。手術療法的目的，是盡可能徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結，并盡可能保留健康的肺組織。對周圍型肺癌，一般施行解剖性肺葉切除術。對中心型肺癌，一般施行肺葉或一側全肺切除術。第三十章 食管疾?。号R床上食管的解剖分段多分為:①頸段。②胸段:又分為上、中、下三段。胸上段—自胸廓上口至氣管分叉平面。胸中段—一自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半。胸下段—自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。：早期時癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。中晚期食管癌典型的癥狀為進行性咽下困難。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。其他如聲音嘶啞、劇烈嗆咳、呼吸系統感染等。：對可疑病例，均應作食管吞稀鋇X線雙重對比造影。早期可見:①食管粘膜皺璧紊亂、粗糙或有中斷現象。②小的充盈缺損。③局限性管壁僵硬，蠕動中斷。④小完影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。帶網氣囊食管細胞采集器，作食管拉網檢查脫落細胞，早期病變陽性率較高，是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。：手術治療手術是治療食管癌首選方法。食管下段癌，與代食管器官吻合多在主動脈弓上。而食管中段或上段癌則應吻合在頸部。常用的代食管器官是胃，有時用結腸或空腸。常見的術后并發(fā)癥是吻合口屢和吻合口狹窄。(achalasia of cardia or cardiospasm)是指吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。多見于2050歲，女性稍多。第三十二章心臟疾病(PDA)：肺動脈壓力接近或超過主動脈壓力時，呈現雙向或右向左分流，病人可出現發(fā)給，形成艾森曼格(Eisenmenger)綜合征征。PDA治療手術方法可分為四種類型：結扎或鉗閉術；切斷縫合術；內口縫合法。（ASD）、室間隔缺損（VSD）和動脈導管未閉（PDA）是最常見的左向右分流型先天性心臟病。:胸骨左緣第23肋間聞及B一111級吹風樣收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進、固定分裂，分流量大者心尖區(qū)尚可聽到柔和舒張期雜音。X線檢查:主要表現為右心增大，肺動脈段突出，主動脈結小，呈典型梨形心。肺充血透視下可見肺門“舞蹈”征。手術適應證：適宜的手術年齡為35歲。艾森曼格綜合征是手術禁忌證。近年開展的導管傘封堵術，不需開胸。(VSD)是胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常交通，引起血液自左向右分流。根據缺損解剖位置不同，分為膜部缺損、漏斗部缺損和肌部缺損三大類型及若干亞型，其中膜部缺損最為常見。，主要包括四種解剖畸形、肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚。右向左分流。蹲距是特征性姿態(tài)。X線檢查:心影呈“靴狀心”。常見的癥狀為易倦、乏力、咳嗽、氣促、腹部飽脹、胃納不佳和消化功能失常等。體格檢查:頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫，心搏動減弱或消失，心濁音界一般不增大。心電圖檢查:各導聯QRS波低電壓，T波平坦或倒置。，這是風濕性二尖瓣狹窄的典型雜音。重度肺動脈高壓伴有肺動脈瓣功能性關閉不全的病例，在胸骨左緣第第3或第4肋間，可能聽到舒張早期高音調吹風樣雜音，在吸氣末增強，呼氣末減弱。手術方法：經皮球囊導管二尖瓣交界擴張分離術；閉式二尖瓣交界分離術；直視成形手術。骨折部分(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。:骨骼疾病如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質破壞，受微外力即發(fā)生的骨折。:直接暴力,間接暴力,：不完全骨折（裂縫骨折、青枝骨折），完全骨折 ：①外界暴力的性質，大小和作用方向。②肌肉的牽拉。不同骨折部位，肌肉起止點不同，肌肉牽拉造成不同方向移位。③骨折遠側段肢體重量的牽拉，可致骨折分離移位。④不恰當的搬運和治療。：休克、發(fā)熱。：畸形；異常活動；骨擦音或骨擦感。具有以上三個骨折特有體征之一，即可以診斷為骨折。：早期并發(fā)癥：休克；脂肪栓塞綜合征；重要內臟器官損傷；重要周圍組織損傷；骨筋膜室綜合征。(OFCS)：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期征候群。最多見于前臂掌側和小腿。：墜積性肺炎；褥瘡；下肢深靜脈血栓形成；感染；損傷性骨化；創(chuàng)傷性關節(jié)炎；關節(jié)僵硬；急性骨萎縮；缺血性骨壞死；缺血性肌攣縮。：血腫炎癥機化期；原始骨痂形成期；骨板形成塑型期。：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)行3分鐘，不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。：骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉運，以便盡快得到妥善處理。搶救休克；包扎傷口；妥善固定；迅速轉運。：①避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織，如血管、神經、內臟的損傷。②減少骨折端的活動，減輕病人疼痛。③便于運送。:復位、固定和功能鍛煉。：①骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。③成角移位：下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造期內自行矯正。向側方成角移位，與關節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正，必須完全復位。④長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達1／3左右，干能骺端骨折至少應對位3／4左右。：①.骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者；②.關節(jié)內骨折，手法復位后對位不良，將影響關節(jié)功能者；③.手法復位未能達到功能復位的標準，將嚴重影響患肢功能者；④.骨折并發(fā)主要血管、神經損傷，修復血管、神經的同時，宜行骨折切開復位；⑤.多處骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當的部位行切開復位。~2周內，此期功能鍛煉的目的是促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。：必須及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折。：關節(jié)面失去正常的對合關系。：①疼痛與腫脹；②畸形；③彈性固定；④關節(jié)盂空虛。其中②③④為關節(jié)脫位的特有癥狀（關節(jié)畸形；彈性固定；關節(jié)盂空虛），多為間接暴力所致。 Sign（杜加斯氏征、搭肩試驗）：在正常情況下將手搭到對側肩部，其肘部可以貼近胸壁。,小夾板固定，成人固定68周，兒童固定46周。：無痛(Painlessness)、脈搏消失(Pulselessness)、皮膚蒼白(Pallor)、感覺異常(Paresthesia)和肌麻痹(Paralysis)。前臂缺血性肌攣縮。（Monteggia）骨折：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位。（Galeazzi）骨折：橈骨干下l/3骨折合并尺骨小頭脫位。：側面看伸直型骨折有典型的餐叉狀和槍刺樣畸形。X片可見骨折遠端向橈、背側移位，近端向掌側移位。(指)再植：①正中神經損：拇指對掌功能障礙；橈側三個半手指感覺障礙。②尺神經損傷：環(huán)、小指爪形手畸形；手部尺側、環(huán)指尺側、小指掌側感覺障礙。：手背橈側，橈側2個半手指近節(jié)指間關節(jié)近端感覺障礙。：早期（8小時以內）徹底清潔創(chuàng)面；正確處理深部組織損傷；一期閉合傷口；正確的術后處理。固定時間：肌腱吻合34周；神經吻合3周；關節(jié)脫位3周；骨折46周。、后和中心性脫位3種，以后脫位最常見。：頸干角：正常股骨頸和股骨干軸線間的角度，即110140度，平均約127度。：圓韌帶動脈；股骨干滋養(yǎng)動脈升支；旋股內側和外側動脈的分支。該組動脈損傷是造成股骨頭壞死的主要原因。：①按骨折線所在部位分類：股骨頸頭下型骨折；經股骨頸骨折；基底部骨折。②按X線表現分：內收型骨折，Pauwells角大于50度，不穩(wěn)定；外展型骨折Pauwells角小于30度，穩(wěn)定。③按骨折的穩(wěn)定情況分類（即Garden Classification）：不完全骨折；無移位的完全骨折；部分移位的完全骨折；完全移位的骨折。：椎體單純壓縮性骨折；穩(wěn)定性爆破型骨折；Chance骨折；屈曲牽拉型損傷；脊柱骨折脫位。：先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側，三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。 Sequard征。損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失，對側肢體痛覺和溫覺消失。：①脊柱骨折一脫位有關節(jié)突交鎖者；②脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者；③影像學顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓者；④截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者。（如地塞米松、甘露醇）和高壓氧治療。：。多發(fā)于腕背、腕掌側橈側屈腕肌腱及足背部。：：正中神經在腕管內受壓而表現出的一組癥狀和體征。是周圍神經卡壓綜合征中最常見的一種。、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛。、下軟骨終板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構成。(LID)：是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。：椎間盤退行性變（基本因素）；損傷（主要原因）；遺傳因素；妊娠。、下軟骨終板的發(fā)育性或后天性裂隙突人椎體松質骨內；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。：①癥狀：腰痛；坐骨神經痛；馬尾神經受壓。②體征：腰椎側凸；腰部活動受限；壓痛及骶棘肌痙攣；直腿抬高試驗及加強試驗；神經系統表現（感覺異常、肌力下降、反射異常）。：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄。，經嚴格非手術治療無效，或馬尾神經受壓者可考慮行髓核摘除術。：指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應癥狀和體征。(50％60％)。是由于頸椎間盤側后方突出、鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經根所致。：骨、骨膜、骨髓的化膿性炎癥。：①病因為溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位，嗜血屬流感桿菌也可致病。兒童長骨干骺端為好發(fā)部位。②臨床表現兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見；起病急驟。有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁，不寧，嘔吐與驚厥。重者有昏迷與感染性休克。③治療的目的是中斷骨髓炎由急性期向慢性階段的演變，早期診斷與治療是主要的關鍵。，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，稱為病灶清除術。手術指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應手術治療。多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關節(jié)。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。：漿液性滲出期；漿液纖維素性滲出期；膿性滲出期。，其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。血沉是用來檢測病 變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標。：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準的可以停止抗結核藥物治療，但仍需定期復查。臨床表現起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜。拾物試驗陽性。X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。，單側性的居多。髖關節(jié)結核診斷：4字試驗；髖關節(jié)過伸試驗托馬斯(Thomas)征陽性。進行性關節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期x線征象。隨著破壞的加劇，出現空洞和死骨；.后期有病理性后脫位。:凡發(fā)生在骨內或起源于各種骨組織成分的腫瘤，不論是原發(fā)性、繼發(fā)性還是轉移性腫瘤統稱為骨腫瘤。疼痛是生長迅速的腫瘤最顯著的癥狀。骨腫瘤的診斷必須臨床、影像學和病理學三結合；生化測定也是必要的輔助檢查。:惡性骨腫瘤的病灶多不規(guī)則，呈蟲蛀樣或篩孔樣，密度不均，界限不清，若骨膜被腫瘤頂起，骨膜下產生新骨，呈現出三角形的骨膜反應陰影稱Codman三角，多見于骨肉瘤。若骨膜