【正文】 和重要崗位的管理。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。進一步細化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。加強應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。8．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達標(biāo)。9．加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（二）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識別患者；抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準(zhǔn)確識別患者；建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；建立健全腕帶標(biāo)識制度；腕帶標(biāo)識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；1在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；1患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護士與病區(qū)護士做好交接；制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范；手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表標(biāo)識，并與患者共同確認(rèn)及核對；手術(shù)室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識；手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進行四方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識。（五）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動。（六）以貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進臨床合理用藥等項工作。認(rèn)真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（1）院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。（2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。（3）落實手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。認(rèn)真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴(yán)格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥工作。（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。（七）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。（八）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。（九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。（十）單病種質(zhì)量管理改進。繼續(xù)開展對全院共40項單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進評價指標(biāo)進行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。（十一）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進行病歷質(zhì)量評比活動。爭取消除丙級病歷。（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標(biāo)。嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，實現(xiàn)病人安全各項目標(biāo)。（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識；加大各科室主要負責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項目報醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。醫(yī)務(wù)處為每一項目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1．醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行整體督辦制度，限期整改。五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。第四篇：放射介入科手術(shù)管理制度放射介入科手術(shù)管理制度１嚴(yán)格控制入室人員數(shù)量（每臺手術(shù)原則上限三人）。２工作人員進入導(dǎo)管室，需更換拖鞋，領(lǐng)取更衣柜鑰匙、洗手衣褲、口罩、帽子。３入室后要輕聲、輕走、輕動作，關(guān)閉手機鈴聲，保持室內(nèi)肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。4工作人員需外出時應(yīng)及時換下手術(shù)衣褲，更換外用鞋?？谡?、帽子、鞋等放于指定位置。5嚴(yán)格限制參觀人員，每次不超過3人，患者親友一律謝絕參觀。6參觀實習(xí)醫(yī)生、護士，經(jīng)科主任、護士長批準(zhǔn)后，由專職老師帶教方可入室。7特殊手術(shù)需進手術(shù)室談話的家屬僅限兩人，進入時戴口罩、穿手術(shù)衣及拖鞋。二、手術(shù)安排1手術(shù)申請單應(yīng)于前一日下班前由主管醫(yī)生簽名并送放射介入科。2手術(shù)時間由放射介入科統(tǒng)一安排，一經(jīng)排定，原則上不得調(diào)換。3急診手術(shù)由值班醫(yī)生通知放射介入科，如與常規(guī)手術(shù)發(fā)生沖突時優(yōu)先安排。三、病員入室1術(shù)前30分鐘按手術(shù)通知單由主管醫(yī)生與護士陪同患者，攜病歷到手術(shù)室，與手術(shù)室護士查對后送病人入手術(shù)間。2手術(shù)護士按病歷核對患者姓名、床號、住院號，各項化驗結(jié)果及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況。3手術(shù)完畢后，主管醫(yī)生與護士共同護送患者回病房。第五篇：介入科放射源安全管理制度介入科放射源安全管理制度，并通過考試取得《放射工作人員證》。，按規(guī)定佩戴個人劑量計，并建立個人劑量檔案，兩年一次體檢，并建立個人健康檔案，科室盡量安排人人能享有放射保健假。、維修或更換重要部件后的設(shè)備，經(jīng)省級環(huán)保檢測機構(gòu)進行檢測，合格后方可啟用。（兼）職人員，定期申請有關(guān)部門（省級環(huán)保檢測機構(gòu)）進行X線機房定期放射安全檢測和X線機劑量參數(shù)校正檢測，以保證符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。，必須穿戴防護衣裙、眼鏡、帽、頸圍。：包括不必要的重照；禁止非受檢者進入操作現(xiàn)場，需要陪檢者應(yīng)采取防護措施，如穿防護衣或鉛圍裙，用鉛板遮蓋不必要的照射區(qū)；未成年人用鉛板遮蓋性腺；孕婦不得進行下腹部放射影像檢查；盡量用照片取代透視，15歲以下的兒童不用射線常規(guī)體檢。類別 管理制度生效日期 部門 影像中心修改日期 題目 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度 主任簽名：護士長簽名： 設(shè)備使用制度（1）X線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術(shù)員應(yīng)了解機器使用方法，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，避免因不當(dāng)使用而引起的機器故障。（2）CT,MRI工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備CT,MRI上崗合格證。（3）機房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測試機器的基本功能并做好測試記錄，保證設(shè)備正常開機使用，做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機房內(nèi)配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準(zhǔn)備工作。(4)按照影像操作規(guī)程及設(shè)備使用法方，擺放病人正確的體位，設(shè)置合理的檢查條件和參數(shù)，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。（5）設(shè)備使用過程中應(yīng)注意是否正常運轉(zhuǎn)，有無異?，F(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音，氣味和任何故障應(yīng)立即停止使用，通知維修人員到現(xiàn)場檢查。（6）其他科室醫(yī)師使用本科設(shè)備需得到放射科同意，事先預(yù)約，由放射科工作人員指導(dǎo)使用，使用完畢應(yīng)經(jīng)放射科人員進行驗收后方可離開機房。（7）每日工作結(jié)束后，將設(shè)備恢復(fù)至初始狀態(tài)，并做好設(shè)備的使用記錄。（8）工作結(jié)束后，清點機房內(nèi)的防護用品及輔助用品，做好設(shè)備和機房的清潔工作。設(shè)備維護保養(yǎng)制度（1）放射科機器維修，保養(yǎng)工作，由設(shè)備科或放射科專職維修人員負責(zé)。（2）放射科的檢查設(shè)備需有日常運行情況，故障和維修記錄。（3）定期進行機器的檢查，保養(yǎng)和清潔工作。（4）設(shè)備發(fā)生故障時，維修人員應(yīng)隨時響應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復(fù)時，立即與設(shè)備科（處）和設(shè)備供應(yīng)公司維修人員聯(lián)系，并及時向科主任匯報和說明情況。（5）督促本科醫(yī)技人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。（6）每周巡視所有設(shè)備運行情況。