兩癌免費檢查知情同意書-資料下載頁
2024-10-28 15:52本頁面
【正文】 簽名：簽名日期：年月日第五篇：胃鏡檢查知情同意書胃鏡檢查知情同意書姓名：性別：年齡：住院號：聯(lián)系電話：根據(jù)病情診治的需要，請認真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。為了更好地完成此項檢查，請配合好醫(yī)生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫(yī)生的要求做，一般都能順利的完成檢查。本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達十二指腸降部。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴格消毒處理，一般情況下不會出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。胃鏡檢查潛在風險：本檢查具有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和潛在的風險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。特殊風險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應也有高低，有一定的不可預知性或意外發(fā)生，所以請你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風險及相關(guān)反應降到最低。在檢查過程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，極少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。受檢者簽名：受檢者親屬簽名：日期：年月日檢查醫(yī)生簽名：日期：年月日
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