兩癌免費檢查知情同意書-預覽頁
【正文】 的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項等）；靜脈注射99mTc標記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；做全身骨顯像需在注射后1～2小時內(nèi)飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；心肌顯像的患者在注射顯像劑后進食油脂餐，1～2小時后檢查；根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；根據(jù)檢查需要，可能需進行延時顯像；檢查結(jié)果由ECT室向負責治療的臨床科室診治醫(yī)師報告；受檢者可能承擔的風險及不適：由于所用放射性藥物的化學量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc標記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學毒性、生物學毒性和明顯副作用。受檢者申明和簽名：我已詳細閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風險。MRI檢查潛在風險：□ 各類金屬物體若進入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全?！跹b有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發(fā)生動能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場作用位置發(fā)生移位。本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達十二指腸降部。特殊風險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。受檢者簽名：受檢者親屬簽名：日期：年月日檢查醫(yī)生簽名：日期：年月日
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