【正文】 倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進流程醫(yī)療糾紛醫(yī)療/服務督導檢查自查上報獲取不良信息統(tǒng)計分析主要原因關(guān)鍵問題整改措施制定修訂規(guī)章制度技術(shù)操作流程再造安全工作流程診療技術(shù)操作疾病收治范圍人員資格準入制機構(gòu)設置或重組制定完善技術(shù)標準制度法規(guī)三基崗前培訓專業(yè)理論醫(yī)學人文知識政策支撐（人、財、物）獎罰措施（經(jīng)濟、行政晉升）其他措施督查整改結(jié)果53第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案XXXXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員： 院長副主任委員： 副院長 委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）質(zhì)量管理小組 組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案一、成立組織機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導小組 組長：院長副組長： 副院長 成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。二、需要改進的內(nèi)容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責任科室：醫(yī)務科、護理部； 責任人：各科室負責人：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。，做好新技術(shù)審核準備和申請工作。（二）病歷書寫責任人：各科科主任1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學習；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。，項目是否完整。、報告的準確性、隨訪情況。三、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。4．醫(yī)務科、護理部定期組織有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領(lǐng)會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務科。6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1．每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要同相關(guān)科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院2012