【正文】 及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。去年，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛，我們每季度都組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組進(jìn)行了討論，積極查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的問(wèn)題，明確責(zé)任，處罰到人，警示全院。一是臨床路徑全面啟動(dòng)，自2010年5月開(kāi)始，我院在普外科、婦產(chǎn)科開(kāi)展臨床路徑的試點(diǎn)工作，2011年就9月，臨床路徑在全院全面啟動(dòng)實(shí)施，制定了《老河口市第一醫(yī)院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎(jiǎng)懲辦法，截止目前，我院在已經(jīng)開(kāi)展的22個(gè)病種的基礎(chǔ)上，再增加老年性白內(nèi)障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個(gè)限價(jià)病種，總開(kāi)展病種達(dá)26個(gè)；二是每半年召開(kāi)一次臨床路徑專題會(huì)，研討臨床路徑執(zhí)行情況；三是科室每月5號(hào)前向醫(yī)務(wù)科《臨床路徑月報(bào)表》，內(nèi)容涉及病種總例數(shù)、入經(jīng)例數(shù)、入組率、變異數(shù)變異原因、退出數(shù)、退出原因、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)務(wù)科每月對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)；四是組織對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；五是及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)網(wǎng)報(bào)臨床路徑的執(zhí)行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫(yī)務(wù)科組織對(duì)運(yùn)行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進(jìn)行考核，納入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室當(dāng)月績(jī)效掛鉤，對(duì)執(zhí)行較好的路徑，每例我們對(duì)主管醫(yī)生、科主任、質(zhì)控員、科室分別獎(jiǎng)勵(lì)30元、10元、20元、30元，促進(jìn)了我院臨床路徑的開(kāi)展。藥劑科要做好以下幾個(gè)方面的工作：一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現(xiàn)象，各藥房均建立了“斷藥”登記，及時(shí)向藥劑科反饋和購(gòu)置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點(diǎn)評(píng)工作，指導(dǎo)臨床用藥；三是加強(qiáng)合理用藥和抗生素的專項(xiàng)整治工作，定期出版《藥訊》，要重點(diǎn)揭示臨床中不合理的用藥現(xiàn)象。加強(qiáng)急診科及120的管理。加強(qiáng)歸口收治病人管理，實(shí)行專病專治，堅(jiān)決遏制、查處跨科收治病人和跨科手術(shù)現(xiàn)象。本院醫(yī)生外出會(huì)診、手術(shù)、麻醉，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家教授來(lái)院會(huì)診手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科備案。一是要加強(qiáng)院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照“先檢查、先搶救、先治療、后收費(fèi)”的原則積極處置好病人，對(duì)于病情不穩(wěn)定的病人，急診室要先處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)到科室，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不安全因素發(fā)生。四是醫(yī)務(wù)科每月組織藥劑科和臨床科主任對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的用藥情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核并通報(bào)、處理。積極做好教學(xué)查房工作。1加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為三基考試、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室業(yè)務(wù)技術(shù)考核、個(gè)人述職，每季度考核一次，這項(xiàng)工作自2009年開(kāi)始，一直堅(jiān)持進(jìn)行。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。（2）查看普通門(mén)診、?？崎T(mén)診、專家門(mén)診排班表。（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。改進(jìn)措施：定期對(duì)門(mén)診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（二）各科室要組織科內(nèi)義務(wù)人員每月學(xué)習(xí)一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部必須每季度總結(jié)、分析、匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度要專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。（四）醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案。（六）嚴(yán)格傳染病疫情報(bào)告工作，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，相關(guān)科室定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。(四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)醫(yī)療床所如急診室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。二、需要改進(jìn)的內(nèi)容均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽(tīng)取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見(jiàn)和建議?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。（六）遵照運(yùn)用醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、氧氣、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器等重要部門(mén)的安全管理；嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達(dá)標(biāo)率98%。（八）要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，設(shè)立專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療垃圾的收集和處理，對(duì)醫(yī)療垃圾進(jìn)行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門(mén)。（六）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座（每季度醫(yī)一次）實(shí)施方案四：防范疫情、控制院感、加強(qiáng)傳染病的管理醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、預(yù)防、控制感染的發(fā)生，達(dá)到最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性、及時(shí)性和有效性。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室(包括醫(yī)技科室）、職能科室的各級(jí)人員崗位責(zé)任制的落實(shí)和督導(dǎo)，健全崗位責(zé)任追究制。（四)相關(guān)科室要督促《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《醫(yī)院事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護(hù)條例》等問(wèn)衛(wèi)生法律法規(guī)的落實(shí)。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)