【正文】 丹東市公安醫(yī)院2012 。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。二、需要改進(jìn)的內(nèi)容均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員： 院長(zhǎng)副主任委員： 副院長(zhǎng) 委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護(hù)。堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)醫(yī)療床所如急診室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制委員會(huì)、病案信息統(tǒng)計(jì)室等相關(guān)職能科室）應(yīng)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》制定我院新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，督促、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作落實(shí)；和臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護(hù)士長(zhǎng)為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負(fù)責(zé)制，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系的各級(jí)責(zé)任制和責(zé)任追究制。實(shí)施方案六：嚴(yán)格管理、規(guī)范程流、確保醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。（六）遵照運(yùn)用醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、氧氣、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理；嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達(dá)標(biāo)率98%。(四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。（二）相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。實(shí)施方案五：落實(shí)制度、措施到位、確保醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（八）要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，設(shè)立專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療垃圾的收集和處理，對(duì)醫(yī)療垃圾進(jìn)行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，統(tǒng)一上交制定部門。（六）嚴(yán)格傳染病疫情報(bào)告工作，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，相關(guān)科室定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括口腔科、手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等，%以內(nèi)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率要控制在5%以內(nèi)。（二）相關(guān)科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認(rèn)真貫徹和執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，建立健全消毒管理組織，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（六）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座（每季度醫(yī)一次）實(shí)施方案四：防范疫情、控制院感、加強(qiáng)傳染病的管理醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、預(yù)防、控制感染的發(fā)生，達(dá)到最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水品，防治交叉感染，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性、及時(shí)性和有效性。（四）醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案。（二）各科室要結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)每位醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行“三基”臨床技能培訓(xùn)，并組織全體人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。實(shí)施方案三：學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)、提高水平、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)肅的科學(xué),臨床工作需