【正文】 ，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化?！?。：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過15s。，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，取得配合。，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項(xiàng)。，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。，傾倒冷凝水。，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑的1/2。九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、生命體征、意識(shí)及合作程度。、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備情況；了解患者所用氣管導(dǎo)管的型號(hào)、插管深度及氣囊充盈情況。、量及顏色。（二）操作要點(diǎn)。、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物。，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物“沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣。，吸純氧2min。，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除，或使用Evac泵。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、步驟和配合方法。，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸。（四）注意事項(xiàng)。、放氣的時(shí)機(jī)正確。，可讓患者休息2～5min，酌情予以吸氧。十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、生命體征、意識(shí)和合作程度。、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。（二）操作要點(diǎn)。，協(xié)助患者擺好體位。，吸凈氣管及口腔內(nèi)的分泌物。，測量氣管導(dǎo)管外露部分距門齒的長度。，1人固定導(dǎo)管，另1人進(jìn)行口腔護(hù)理（口腔護(hù)理具體要點(diǎn)見第一章）。，必要時(shí)停止操作。，定期更換牙墊位置。，再次測量氣管導(dǎo)管外露長度和氣囊壓力，觀察兩側(cè)胸部起伏是否對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音是否一致。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法及可能造成的不適，以取得配合。（四）注意事項(xiàng)。，禁止漱口，可采取口鼻腔沖洗。，避免移位和脫出。十一、拔除氣管插管（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、血氧飽和度和合作程度。：撤離呼吸機(jī)成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫、喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。、操作環(huán)境、用物準(zhǔn)備情況。（二）操作要點(diǎn)。，觀察生命體征和血氧飽和度。、口鼻內(nèi)及氣囊上的分泌物。，1人解除固定，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，另1人用注射器將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體緩慢抽出，然后邊拔除氣管導(dǎo)管邊吸引氣道內(nèi)痰液。，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。，必要時(shí)繼續(xù)吸引口鼻內(nèi)分泌物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法，以取得配合。（四）注意事項(xiàng)。，可用簡易呼吸器加壓給氧，必要時(shí)再行氣管插管。十二、氣管切開傷口換藥（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)及合作程度。，用物準(zhǔn)備情況。，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮膚情況。（二）操作要點(diǎn)。，暴露頸部。，觀察氣道是否通暢，防止換藥時(shí)痰液外溢污染。，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程中因牽拉使導(dǎo)管脫出。；無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，取得配合。，預(yù)防并發(fā)癥。（四）注意事項(xiàng)。，保持傷口敷料及固定帶清潔、干燥。十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、呼吸型態(tài)、痰液、血氧飽和度和合作程度。，氣管套管的種類、型號(hào)和氣囊壓力。（二）操作要點(diǎn)。，避免牽拉。，將干凈內(nèi)套管放回氣管切開套管內(nèi)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者操作目的及配合要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。操作中保持呼吸道通暢，取出和放回套管時(shí)動(dòng)作輕柔。十四、無創(chuàng)正壓通氣（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、生命體征、呼吸道通暢程度、排痰情況及血氧飽和度。、設(shè)備儀器準(zhǔn)備及運(yùn)行情況。、人機(jī)同步性及患者合作程度等。（二）操作要點(diǎn)。，濕化器中加無菌蒸餾水，接電源、氧源。，使患者佩戴舒適，漏氣量最小。，從較低壓力開始，逐漸增加到患者能夠耐受的適宜壓力，保證有效潮氣量。：恐懼或精神緊張、口咽部干燥、腹脹氣、鼻面部壓迫性損傷、氣胸等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法，可能出現(xiàn)的不適及如何避免，取得患者和家屬的配合。，固定松緊適宜。，不要張口呼吸。（四）注意事項(xiàng)。，避免破損漏氣，保持呼氣口通暢，使用過程中檢查呼吸機(jī)管道及接頭是否漏氣。，避免張力過高引起不適。，必要時(shí)使用減壓貼。，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，適當(dāng)間隙飲水。，鼻罩或面罩專人專用。，一般在餐后1h左右為宜。，如胸悶、氣短、劇烈頭痛、鼻或耳疼痛時(shí)，應(yīng)停止使用呼吸機(jī)，并通知醫(yī)生。十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)狀態(tài)、合作程度。、氣道通暢程度、肺部情況、痰液性質(zhì)及量。，報(bào)警設(shè)定；觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。，包括血氧飽和度水平，血?dú)夥治龅闹笜?biāo)變化等。（二）操作要點(diǎn)。，接模擬肺試機(jī)，試機(jī)正常方可與患者連接。，設(shè)置報(bào)警限。，溫度適宜。、血氧飽和度及呼吸機(jī)實(shí)際監(jiān)測值的變化。，檢查通氣效果。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法、可能出現(xiàn)的不適，取得患者和家屬的配合。（四）注意事項(xiàng)。，預(yù)防醫(yī)院感染。176?！?5176。，避免患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。，如呼吸機(jī)發(fā)生故障或報(bào)警未能排除，應(yīng)斷開呼吸機(jī)給予簡易呼吸器手動(dòng)通氣，待故障解除試機(jī)正常后再連接呼吸機(jī)。第七章 引流護(hù)理引流是指依靠吸引力或重力從體腔或傷口引出液體的行為、過程和辦法。臨床上應(yīng)用的引流管種類很多，多用于導(dǎo)尿、傷口引流、胸腔、腹腔、腦室、胃腸道、膽道引流等。引流的目的是將人體組織間隙或體腔中積聚的液體引導(dǎo)至體外，引流的護(hù)理旨在保證引流的有效性，防止術(shù)后感染，促進(jìn)傷口愈合。在引流護(hù)理的過程中要注意保證引流的通暢，妥善固定，詳細(xì)記錄引流的顏色、性質(zhì)和量的變化，以利于對(duì)患者病情的判斷。一、胃腸減壓的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，意識(shí)狀態(tài)及合作程度。、鼻腔及插管周圍皮膚情況；了解有無食道靜脈曲張。、固定情況及負(fù)壓吸引裝置工作情況。、性質(zhì)和量。（二）操作要點(diǎn)。，清潔鼻腔，測量插管長度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離）。，沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14～15cm）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入。，固定，并做好標(biāo)記。，負(fù)壓吸力不可過強(qiáng)，以免堵塞管口和損傷胃黏膜。，定時(shí)回抽胃液或向胃管內(nèi)注入10～20ml生理鹽水沖管。，防止?fàn)坷?，并保證管路通暢。，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。，保持呼吸道的濕潤及通暢。，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。，應(yīng)先撤去枕頭，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會(huì)厭部。，應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即拔出，休息后重新插入。，沖洗胃管有阻力時(shí)不可強(qiáng)行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。，每月更換胃管1次，從另一側(cè)鼻孔插入。二、腹腔引流的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、引流液的顏色、性質(zhì)和量。（二）操作要點(diǎn)?！癝”形固定，防止滑脫，標(biāo)識(shí)清楚。，保持引流通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓。、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或增多、顏色性狀改變，患者出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、生命體征改變等異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。（四）注意事項(xiàng)。，滲出液較多應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。、出血、慢性竇道等并發(fā)癥。三、“Ｔ”管引流的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、生命體征及腹部體征，如有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等。、鞏膜黃染消退情況及大便顏色；“T”管周圍皮膚有無膽汁侵蝕。、性質(zhì)和量。（二）操作要點(diǎn)。“S”形固定，標(biāo)識(shí)清楚。，避免打折成角、扭曲、受壓。4.“T”管周圍皮膚有膽汁滲漏時(shí)，可用氧化鋅軟膏保護(hù)。、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄24h引流量。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)?！癟”管的措施?！癟”管回家，指導(dǎo)其管路護(hù)理及自我監(jiān)測方法。（四）注意事項(xiàng)。，及早發(fā)現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。2.“T”管引流時(shí)間一般為12～14天，拔管之前遵醫(yī)囑夾閉“T”管1～2天，夾管期間和拔管后觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等情況。四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、腹部體征及病情變化，包括黃疸情況，如皮膚、鞏膜顏色及大、小便顏色，肝功能恢復(fù)情況等。、性質(zhì)、量。（二）操作要點(diǎn)。，防止脫出；對(duì)躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)有專人守護(hù)或適當(dāng)約束。，避免打折成角、扭曲。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、腹脹情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。，指導(dǎo)其管路護(hù)理及自我監(jiān)測方法。，給予飲食指導(dǎo)。（四）注意事項(xiàng)。，術(shù)后1～2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少，應(yīng)檢查引流管是否脫出，通知醫(yī)生處理。，將膽汁引出體外，減輕黃疸，改善肝臟功能；膽管惡性腫瘤行PTCD術(shù)后需長期保留引流管，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行PTCD引流的自我管理。五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。，生命體征。、引流液顏色、性質(zhì)、量。（二）操作要點(diǎn)。，防止脫出。，維持有效負(fù)壓。，避免打折成角、扭曲、受壓。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者更換體位時(shí)防止引流管意外脫出或打折、受壓的措施。（四）注意事項(xiàng)。拔管后注意觀察局部傷口敷料，發(fā)現(xiàn)滲出，及時(shí)通知醫(yī)生處置。六、胸腔閉式引流的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、性質(zhì)、量。，正常為4～6cm，咳嗽時(shí)有無氣泡溢出。、有無皮下氣腫。（二）操作要點(diǎn)。，使用前檢查引流裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫?！?00cm，水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3～4cm，并保持直立。，引流液多或有血塊則按需正確擠壓，捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再緩慢松開捏緊的引流管，防止引流瓶中液體倒吸；如接有負(fù)壓裝置，吸引壓力適宜，過大的負(fù)壓引起胸腔內(nèi)出血及患者疼痛。，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更換。，引流瓶每周更換，床旁備血管鉗，更換時(shí)必須夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔引起氣胸。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，深呼吸及變換體位，并告知正確咳嗽、深呼吸、變換體位的方法。（四）注意事項(xiàng)。／h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時(shí)伴有脈搏增快，提示有活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。，要立即夾閉或反折近胸端胸引管。，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。，引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn)，保證長管沒入液面下；外出檢查前須將引流管夾閉，漏氣明顯的患者不可夾閉胸引管。、憋氣，皮下氣腫，傷口滲液及出血等癥狀，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。七、心包、縱隔引流的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、生命體征及病情變化。、性質(zhì)、量。，正常為4～6cm。（二）操作要點(diǎn)。，使用前檢查吸引裝置的密閉性能，保持連接處緊密，防止滑脫。，防止堵管，避免受壓、扭曲或打折?！?00cm，水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm。，防止逆行感染。176。,循環(huán)穩(wěn)定后取半臥位。，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，有外滲及時(shí)通知醫(yī)生更換。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、縱膈引流的目的、配合方法。、受壓等措施。（四）注意事項(xiàng)?！?0min擠壓引流管1次，若引流液多或有血塊則按需正確擠壓，防止堵塞；如接有負(fù)壓裝置，～?！?h引流管內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色的血性液體，如成人＞300ml／h，小兒＞4ml體重（kg）／h，且無減少趨勢，及時(shí)通知醫(yī)生。,以后突然減少或引流不暢,患者血壓下降、心率增快、呼吸困難、紫紺、面色蒼白、出汗等癥狀，考慮心包填塞的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。，應(yīng)立即通知醫(yī)生。，須將引流管夾閉，以防導(dǎo)管脫落、漏氣或液體返流。、憋氣、心悸，傷口滲液及出血，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐等情況。，引流液的顏色、性狀、量。（二）操作要點(diǎn)。，標(biāo)識(shí)清楚，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。（袋）入口處應(yīng)高于外耳道10～15cm；硬膜外、硬膜下引流管根據(jù)顱內(nèi)壓情況置于床面或遵醫(yī)囑調(diào)整。，保持患者平臥位，如要搖高床頭，需遵醫(yī)囑對(duì)應(yīng)調(diào)整引流管高度。，患者躁動(dòng)時(shí)，可酌情予以約束。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、硬膜外、硬膜下引流管的意義。、硬膜外、硬膜下引流管期間安全防范措施，如：不能隨意移動(dòng)引流袋位置，保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口等。（四）注意事項(xiàng)?！?8h，觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。（1～2h）特別注意引流速度，切忌引流過快、過多。，注意檢查管路是否堵塞。，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓；搬運(yùn)患者時(shí)將引流管夾閉、妥善固定。、硬膜下引流管放置高度應(yīng)遵醫(yī)囑。、硬膜下引流液量及顏色突然改變時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。第八章 圍手術(shù)期護(hù)理圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從決定接受手術(shù)治療開始，直至基本康復(fù)，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。手術(shù)能治療疾病，但也可能導(dǎo)致并發(fā)癥和后遺癥?；颊呓邮苁中g(shù)，要經(jīng)歷麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。任何手術(shù)都會(huì)使患者產(chǎn)生心理和生理負(fù)擔(dān)。因此，圍手術(shù)期護(hù)理旨在為患者提供身心整體護(hù)理，增加患者的手術(shù)耐受性，使患者以最佳狀態(tài)順利度過圍手術(shù)期，預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。一、術(shù)前護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、配合情況、自理能力、心理狀況。、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。（二）操作要點(diǎn)。，協(xié)助完成各項(xiàng)輔助檢查。、麻醉相關(guān)知識(shí)：可利用圖片資料、宣傳手冊、錄音、錄像或小講課等多種形式介紹有關(guān)知識(shí)，手術(shù)方式，麻醉方式等。，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及配合方法。，如個(gè)人衛(wèi)生、手術(shù)區(qū)域的皮膚準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練等。，配合醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。，以利于病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行核對(duì)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)