【正文】 診，當由清音變?yōu)闈嵋簦礊楦紊辖?，沿肝上界至下而上，由外向?nèi)逐肋間叩診，叩出右側(cè)心界。五、腹部 視診，腹部外形。觸診包括腹部的觸診和腹腔臟器的觸診，后者包括肝臟的觸診、膽囊的觸診、脾臟的觸診還有液波震顫、振水音。叩診有腹部叩診、肝界的叩診、肋脊角的叩診、移動性濁音。腹部觸診 腹部觸診了解腹部緊張度和壓痛和反跳痛?；颊哐雠P，雙腿屈曲，從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。腹膜炎的三聯(lián)征：壓痛、反跳痛和肌緊張。肝臟的觸診 肝臟的觸診主要是確定肝臟的位置和軟硬度，有單手觸診和雙手觸診，單手觸診是將右手放在腹部，掌指關節(jié)伸直，與右側(cè)肋緣平行，當患者呼氣時，向下深壓，當患者吸氣時，手指向上迎觸下移的肝臟下緣，并逐漸向上，手法就是與腹部運動一致。雙手觸診是用左手托住右側(cè)腹部，大拇指放于前側(cè)胸壁，使肝臟前表面接觸胸壁，右手方法不變。肋下小于等于1cm為正常。膽囊的觸診 右鎖骨中線與肋緣的交界點即膽囊的壓痛點，檢查者左手平放于右側(cè)胸部，左手大拇指勾壓在膽囊壓痛點上，矚患者緩慢深吸氣。如因劇烈疼痛稱Murphy征陽性。脾臟的觸診 脾臟位于左季肋部，胃的后方，與911肋相對，長軸與第10肋平行，脾門與胰尾相鄰，為腹膜內(nèi)位器官。正常情況下脾臟是不能觸及的，患者平臥，雙腿屈曲，檢查者左手繞過患者前面，托住患者左側(cè)胸部，限制呼吸，右手放于左側(cè)腹部，與左側(cè)肋緣垂直，配合呼吸進行觸診，脾臟腫大分為輕、中、高。脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大，超過肋下2cm在臍水平線以上為中度腫大，超過臍水平線或前正中線為高度腫大，即巨脾。肝濁音界的叩診 當胃穿孔時，肝濁音界消失。脾臟的叩診移動性濁音 患者仰臥，檢查者從臍部開始向左側(cè)叩診，當由鼓音變?yōu)闈嵋?，矚患者右?cè)臥位，手指不動，如果叩診音由濁音變?yōu)楣囊?，說明有胸腔積液。當腹腔液體達1000ml時就可以檢查出。液波震顫 患者仰臥，檢查者左手掌貼近患者右側(cè)腹部，檢查者右手敲擊患者左側(cè)胸壁，此法檢查腹水，需要30004000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。為防止震動波沿腹壁傳導出現(xiàn)假陽性，可囑患者用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部。振水音 患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近患者上腹部，右手四指并攏沖擊上腹部，如能聽到氣液撞擊的聲音，可提示幽門梗阻或胃擴張。正常人在餐后或飲進多量液體時會出現(xiàn)上腹部振水音。膀胱叩診 首先操作者注意儀表和態(tài)度，搓熱自己的雙手手，取得患者同意后，讓患者屈膝，膀胱叩診我們一般取腹中線，從臍部向恥骨聯(lián)合方向叩診，正常腹部的叩診音為鼓音，當鼓音變?yōu)樽疽魰r，就是充盈的膀胱，再取鎖中線，從臍部向恥骨聯(lián)合方向叩診。六、神經(jīng)系統(tǒng)檢查淺反射是指刺激皮膚和粘膜引起的反射，包括角膜反射、腹壁反射、和提睪反射等。深反射是指刺激骨膜和肌腱引起的反射包括膝反射、跟腱反射。腹壁反射 患者仰臥，下肢屈曲，使腹壁皮膚松弛。由外向內(nèi)輕劃左右肋緣下（T78）、臍水平(T910)、腹股溝上(T1112)的皮膚，正常反應是受刺激部位腹壁肌收縮。跟腱反射 叩擊跟腱Babinski征 最常用，用鈍物從腳后跟沿足底外側(cè)緣劃在腳指跟部轉(zhuǎn)為內(nèi)側(cè)，如出現(xiàn)腳趾向背側(cè)張開為陽性。陽性見于上運動神經(jīng)元損傷。Kerning征Brudzinski征基本操作以腹部手術(shù)為例，上至乳頭線，下至大腿上三分之一，兩側(cè)至液中線，如污染區(qū)手術(shù)，如肛門位置，由外周向中心消毒，如干凈區(qū)手術(shù)，由手術(shù)中心向外周消毒，消毒三遍，每次消毒的范圍不能超過上次的邊緣。穿隔離衣：戴口罩帽子，卷袖過肘，洗手，雙手提起衣服的領子，內(nèi)面朝自己，右手拿著領子，左手順著袖口穿上，提拉衣領，使左手露出，左手拿著領子，勿讓手觸及臉部右手順著袖口穿上，提拉衣領，是右手露出，系好領口，系好衣帶和袖子，將袖帶在前面打結(jié)。脫隔離衣：解開袖帶和扣子，解開袖口，手捏住袖子的外面，卷袖過肘，洗手，解開領口，手捏住袖子的內(nèi)面拉下衣服過手，用被衣服包住的手捏住另一只手的外面順勢拉下過手，兩手退出衣服，拿住領口，使內(nèi)面向外掛起?；颊哐雠P位，鋪治療巾，頭歪向一側(cè)，打開吸引器，一般40kPa吸少量生理鹽水，檢查吸痰管是否通暢，一手捏住吸痰管的遠端，另一手把吸痰管放入口咽部，遠端的手松開，另一只手上下提拉吸痰管，每次抽吸時間小于15秒，一次未吸凈，隔35分鐘再吸。在吸痰過程中注意無菌操作。吸痰管插入深度為淺部710cm，深部15cm左右。醫(yī)生洗手戴口罩帽子，患者半坐臥位，先測一下需要胃管的長度，用兩種量法，一，從鼻尖到耳垂，再到胸骨劍突的位置；二，從前額發(fā)際到胸骨劍突。用石蠟油潤滑胃管前端，沿鼻孔插入胃管，插到1416cm的時候，矚患者做吞咽動作，繼續(xù)插入，一，將末端放入水中，看是否有氣泡冒出，二，給胃管注射空氣，用聽診器檢查是否有氣過水聲，三，抽吸胃管看是否有胃液。動脈穿刺術(shù)：以撓動脈為例，醫(yī)生洗手戴口罩帽子，患者取仰臥位，腕下墊紗布卷，局部皮膚消毒，鋪無菌洞巾。找到橈動脈，與動脈呈40度角刺入，如見鮮紅色的血液直入注射器，拔出注射器，壓迫止血至少5分鐘。靜脈穿刺術(shù)洗手戴口罩帽子，核對病人姓名，矚病人側(cè)臥位，頭向胸部靠攏，屈膝，雙手抱膝，使背呈弓狀。定位，兩側(cè)髂后上嵴與后正中線的連線，一般取第34腰椎棘突間隙。打開穿刺包，戴無菌手套，消毒皮膚，一般直徑15cm左右，利多卡因自皮膚到椎間韌帶局麻，左手固定皮膚，右手拿穿刺針，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，有阻力突然消失的落空感。此時慢慢拔出針芯，可見腦脊液流出，正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmHg,或4050滴/分鐘。（切開、止血、縫合、打結(jié)、拆線）第五篇：09醫(yī)師實踐技能考試：體格檢查操作技巧1一、體格檢查（兩位考生互相檢查不同項目，例：甲給乙檢查血壓，乙給甲檢查眼，依次類推）(一)一般檢查（小項目）血壓（間接測量法）（6分）(1)檢查血壓計（1分）；關?。合葯z查水銀柱是否在“0”點。(2)肘部置位正確（1分）；肘部置于心臟同一水平。(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，肱動脈表面。(4)聽診器胸件放置部位正確（1分）；胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。(5)測量過程流暢，讀數(shù)正確（2分）；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。淺表淋巴結(jié)（6分）(1)頸部淋巴結(jié)檢查（2分）檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（1分）檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。(3)鎖骨上淋巴結(jié)檢查（1分）被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。(4)腹股溝淋巴結(jié)檢查（1分）被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比檢查。(5)觸及淋巴結(jié)時能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項）（1分）能講出四項的，可得1分；僅講出2項者。頸部（甲狀腺觸診、氣管觸診）（6分）(1)甲狀腺觸診手法正確（3分）；①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（1分）。②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。在②③檢查方法中可以任選一種，操作正確者得2分，如：在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應扣1分。(2)能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等（1分）(3)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達氣管正中或偏移（2分）。檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。