【正文】 向劍突；③拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位；④囑受檢查者作深呼吸，比較兩側(cè)呼吸運動有無差別（圖224）。(2)后胸廓擴張度①將兩手平置于受檢者背部，約于第10肋水平；②拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推；③囑受檢查者作深呼吸，比較兩側(cè)呼吸運動有無差別。用手指或手掌輕壓胸壁，檢查有無壓痛，疼痛的部位和程度。正常胸壁無壓痛。(1)檢查方法①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁對稱部位；②囑被檢查者用同等的強度重復(fù)發(fā)“yi”長音；③由上到下，從內(nèi)到外，雙手交叉，左右對比，由前胸到后胸，判斷對稱部位的語音震顫是否相同。(2)檢查注意正常人語音震顫一般是對稱部位相等，但在生理情況下也有一些差異。男性較女性為強，瘦弱者較胖者為強，前胸上部因距聲帶較近，故語顫較下部為強；后背上部因骨骼肌較厚而語顫比下部為弱，右肺較左肺靠近氣管，且右支氣管較粗，短而直，故右胸上部語顫較左胸上部為強。將手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕平貼于胸壁，囑被檢者作深呼吸。常于胸廓的下前側(cè)部觸診。正常人呼吸時無摩擦感。(三)叩診①一般取坐位或仰臥位，姿勢對稱，肌肉松弛，呼吸平靜而均勻。②檢查前胸時，胸部稍向前挺；③檢查腋部時，將該側(cè)手臂舉起置于頭上；④檢查背部時，兩肩應(yīng)下垂，身體稍向前彎，頭略低，必要時取兩手交叉抱肩或抱肘位。⑤側(cè)臥位時必須兩側(cè)臥位對比叩診，以除外由體位不同而引起的差異。直接叩診與間接叩診法。(1)直接叩診法用右手中間三指的掌面直接拍擊前胸部或背部，借拍擊的反響和指下的振動感來判斷病變情況。當肺部病變較廣泛，如大量胸積液、氣胸、胸膜粘連或增厚時，常用直接叩診來確定病變在哪一側(cè)或大致范圍。(2)間接叩診法①將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位作板指，其余手指稍微抬起，并離開胸壁皮膚，以免影響音響的傳導(dǎo)；②板指應(yīng)與肋骨平行，緊貼于肋間隙，但叩診肩胛間區(qū)時板指可與脊柱平行；③右手各指自然彎曲，以中指指端叩擊左手板指第2指骨前端。④叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；⑤叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)及指掌關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運動；⑥叩診動作要靈活，短促而富有彈性；⑦每次叩擊后應(yīng)立即抬起右手中指，以免影響叩診的音響；⑧在一個部位只需連續(xù)叩擊2～3下，若不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對叩診音的辨別；⑨叩擊力量應(yīng)均勻一致，輕重適宜，使產(chǎn)生的音響一致，才能正確地判斷叩診音的變化。自肺尖開始，向下逐個肋間進行叩診，從外向內(nèi)，每個肋間至少叩診2處，同時左右對稱部位對比。先叩前胸，再叩背部及兩側(cè)。臥位時應(yīng)先仰臥叩前胸，然后側(cè)臥叩診背部及側(cè)胸部。①叩診時環(huán)境應(yīng)安靜，受檢者體位舒適，并解開衣服充分暴露叩診部位；②檢查者的位置也應(yīng)舒適方便，否則會影響叩診效果；③根據(jù)胸壁組織的厚薄、病變范圍及深淺不同而叩診力量有所不同。(1)正常肺部叩診音正常肺部叩診為清音，音響的強弱和音調(diào)的高低與肺臟的含氣量、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。一般生理變異為：①肺上葉體積較小，含氣量較下葉為少，且上胸部肌肉較厚，故前胸上部較下部稍叩濁；②右肺上葉較左肺上葉小，且右側(cè)胸大肌較發(fā)達（以右手用力者），所以右肺上部較左肺上部相對叩濁；③左側(cè)第4肋間因靠近心臟，叩診音較右側(cè)相應(yīng)為濁；④背部肌肉較前胸厚，故叩診音稍濁；⑤右側(cè)腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁；⑥左腋前線下方因有胃泡，叩診可呈鼓音。鼓音區(qū)的大小受胃內(nèi)含氣量的影響。(2)肺上界（肺尖）叩診方法：①檢查者站在受檢者背后；②自斜方肌前緣中點開始叩診；③叩診音為清音，逐漸向外叩，當變?yōu)闈嵋魰r用筆作記號；④然后再向內(nèi)側(cè)叩診，直至變?yōu)闈嵋魹橹?，用筆作記號。⑤兩側(cè)記號間距離表示肺尖的范圍正常約為4～6cm。(3)肺下界受檢查者平靜呼吸，于鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線，分別為第10肋間隙。矮胖者肺下界可上升－肋間隙，瘦長者可下降一肋間隙；妊娠時肺下界可上升。左右肺下界大致相同。(4)肺前界正常右肺前界基本與胸骨右緣一致，左肺前界相當于心臟絕對濁音區(qū)左緣。(5)肺下界移動范圍叩診方法：①在平靜呼吸時，先叩出肺下界；②囑受檢查者深吸氣后屏住呼吸，重新在肩胛下角線或鎖骨中線、腋中線上叩出肺下界，這時肺下界下降，并用筆作標記；③再深呼氣后屏住呼吸叩出肺下界，再作標記；④兩個標記間的距離即為肺下界移動范圍。正常人肺下界移動范圍為6～8厘米。(四)聽診 聽診時受檢查者宜取坐位或仰臥位。(1)一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到兩側(cè)及背部，左右對稱部位進行對比聽診。(2)聽診時，被檢查者微張口作平靜而均勻呼吸，必要時可作深呼吸或咳嗽幾聲后聽診，更易發(fā)現(xiàn)呼吸音或附加音的變化。(1)聽診應(yīng)在安靜的環(huán)境進行，以免外界嘈雜聲音干擾。(2)春冬季節(jié)室內(nèi)宜暖和，以排除寒冷刺激肌束顫動，出現(xiàn)附加音，影響聽診效果。(3)應(yīng)注意聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢，體件應(yīng)緊貼于胸壁，避免與皮膚摩擦而生產(chǎn)附加音。 包括呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及語音共振等。(1)呼吸音 聽診呼吸音時應(yīng)注意其強度、高低、性質(zhì)及呼吸時相的長短等。正常肺部可聽到四種呼吸音：氣管呼吸音、支氣管呼吸音（管狀呼吸音）、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音（混合呼吸音）。1)氣管呼吸音 特點：粗糙、響亮且高調(diào)，吸氣和呼氣幾乎相等。于胸外氣管上面可聽及。2)支氣管呼吸音 特點：響度強，音調(diào)高，吸氣時的聲音較呼氣時短。類似將舌抬高后呼氣時所發(fā)出的“ha”音。正常在喉部、胸骨上窩和背部第7頸椎及第2胸椎附近可聞及。3)肺泡呼吸音 特點：聲音柔和似有吹風(fēng)樣，類似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“fufu”音，音調(diào)低。吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長；呼氣時音響較弱，音調(diào)較低，時相較短。在正常肺組織上都可聽到肺泡呼吸音。老年人肺泡呼吸音弱，胸壁厚者較胸壁薄者肺泡呼吸音為弱。4)支氣管肺泡呼吸音 特點：吸氣音性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較低；吸氣與呼氣的時相大致相等。正常在胸骨兩側(cè)第2肋間隙，肩胛間區(qū)第4胸椎水平及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。(2)啰音及胸膜摩擦音 正常人聽不到啰音及胸膜摩擦音。(3)語音共振 當被檢查者按平時談話的音調(diào)數(shù)“yi”時，在胸壁上可用聽診器聽到柔和而模糊的聲音，即語音共振。