【正文】 界先叩出肝上界，沿右側(cè)的鎖骨中線，在心尖的水平位，向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋?，即為肝上界，沿肝上界至下而上，由外向?nèi)逐肋間叩診，叩出右側(cè)心界。腹部觸診 腹部觸診了解腹部緊張度和壓痛和反跳痛。雙手觸診是用左手托住右側(cè)腹部，大拇指放于前側(cè)胸壁，使肝臟前表面接觸胸壁，右手方法不變。脾臟的觸診 脾臟位于左季肋部，胃的后方，與911肋相對，長軸與第10肋平行，脾門與胰尾相鄰，為腹膜內(nèi)位器官。脾臟的叩診移動性濁音 患者仰臥，檢查者從臍部開始向左側(cè)叩診，當(dāng)由鼓音變?yōu)闈嵋?，矚患者右?cè)臥位，手指不動，如果叩診音由濁音變?yōu)楣囊?，說明有胸腔積液。振水音 患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近患者上腹部，右手四指并攏沖擊上腹部，如能聽到氣液撞擊的聲音，可提示幽門梗阻或胃擴張。深反射是指刺激骨膜和肌腱引起的反射包括膝反射、跟腱反射。陽性見于上運動神經(jīng)元損傷?；颊哐雠P位，鋪治療巾，頭歪向一側(cè)，打開吸引器，一般40kPa吸少量生理鹽水，檢查吸痰管是否通暢，一手捏住吸痰管的遠端，另一手把吸痰管放入口咽部，遠端的手松開，另一只手上下提拉吸痰管，每次抽吸時間小于15秒，一次未吸凈，隔35分鐘再吸。用石蠟油潤滑胃管前端，沿鼻孔插入胃管，插到1416cm的時候，矚患者做吞咽動作，繼續(xù)插入，一，將末端放入水中，看是否有氣泡冒出，二，給胃管注射空氣，用聽診器檢查是否有氣過水聲，三，抽吸胃管看是否有胃液。定位，兩側(cè)髂后上嵴與后正中線的連線，一般取第34腰椎棘突間隙。(2)肘部置位正確（1分）；肘部置于心臟同一水平。淺表淋巴結(jié)（6分）(1)頸部淋巴結(jié)檢查（2分）檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。(4)腹股溝淋巴結(jié)檢查（1分）被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。在②③檢查方法中可以任選一種，操作正確者得2分，如：在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣1分。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。(5)觸及淋巴結(jié)時能表述部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項）（1分）能講出四項的，可得1分；僅講出2項者。(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（1分）檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部。(4)聽診器胸件放置部位正確（1分）；胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。此時慢慢拔出針芯，可見腦脊液流出，正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmHg,或4050滴/分鐘。找到橈動脈，與動脈呈40度角刺入，如見鮮紅色的血液直入注射器，拔出注射器，壓迫止血至少5分鐘。吸痰管插入深度為淺部710cm，深部15cm左右。穿隔離衣：戴口罩帽子，卷袖過肘，洗手，雙手提起衣服的領(lǐng)子，內(nèi)面朝自己，右手拿著領(lǐng)子，左手順著袖口穿上，提拉衣領(lǐng)，使左手露出，左手拿著領(lǐng)子，勿讓手觸及臉部右手順著袖口穿上，提拉衣領(lǐng)，是右手露出，系好領(lǐng)口，系好衣帶和袖子，將袖帶在前面打結(jié)。由外向內(nèi)輕劃左右肋緣下（T78）、臍水平(T910)、腹股溝上(T1112)的皮膚，正常反應(yīng)是受刺激部位腹壁肌收縮。膀胱叩診 首先操作者注意儀表和態(tài)度，搓熱自己的雙手手，取得患者同意后，讓患者屈膝，膀胱叩診我們一般取腹中線，從臍部向恥骨聯(lián)合方向叩診，正常腹部的叩診音為鼓音，當(dāng)鼓音變?yōu)樽疽魰r，就是充盈的膀胱，再取鎖中線，從臍部向恥骨聯(lián)合方向叩診。液波震顫 患者仰臥，檢查者左手掌貼近患者右側(cè)腹部，檢查者右手敲擊患者左側(cè)胸壁，此法檢查腹水，需要30004000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大，超過肋下2cm在臍水平線以上為中度腫大，超過臍水平線或前正中線為高度腫大，即巨脾。膽囊的觸診 右鎖骨中線與肋緣的交界點即膽囊的壓痛點，檢查者左手平放于右側(cè)胸部，左手大拇指勾壓在膽囊壓痛點上，矚患者緩慢深吸氣。腹膜炎的三聯(lián)征：壓痛、反跳痛和肌緊張。觸診包括腹部的觸診和腹腔臟器的觸診，后者包括肝臟的觸診、膽囊的觸診、脾臟的觸診還有液波震顫、振水音。前面的檢查包括肺界得叩診，關(guān)于肺下界移動度的叩診，我們檢查后背，矚患者平靜呼吸，坐立位，沿肩胛線逐步向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r記下位置，之后矚患者深吸氣并屏住呼吸，向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋?，這是肺下界的最低點，當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸后矚患者深呼氣并屏住呼吸，向上叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋?，這是肺下界的最高點。心包摩擦音檢查目的是觀察是否有心包炎。胸膜摩擦感心尖搏動 檢查心尖搏動的目的是檢查心尖搏動的位置和強弱。胸廓擴張度 胸廓擴張度檢查的目的是檢查胸腔的單側(cè)病變，如氣胸、胸腔積液、胸膜增厚、肺不張。乳房的觸診 乳頭位于左鎖骨中線第四肋間隙，乳房觸診的目的是觀察乳房內(nèi)是否有腫塊、壓痛、乳房的柔軟度、觸診規(guī)則是。側(cè)葉的觸診，檢查者站于被檢者前方，囑被檢者低下頭，左手將甲狀軟骨推向右側(cè)，右手拇指上下滑動進行觸診，四、胸部 視診，胸部外形。甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下24氣管軟骨的前方。三、頭面部、頸部 頭面部包括頭發(fā)和頭皮、頭顱、眼、耳、鼻、鼻竇、口腔、扁桃體、腮腺、頸部包括頸部血管（頸靜脈）、甲狀腺、氣管。對于頭面部淋巴結(jié)的觸診，檢查者站于患者身后，采用滑動觸診的手法，按耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頸前三角、頸后三角、鎖骨上的順序由淺入深進行觸診?？勺笥沂譁y量比較。人體正常脈搏為60100次/分。人體正常體溫為36℃37℃.測量體溫的方法有口側(cè)法，℃℃，此方法不適合嬰兒和昏迷患者。總之，只要用心學(xué)習(xí)并掌握一些考試技巧，實踐技能考試是很容易通過的第四篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試體格檢查知識梳理體格檢查整理：劉中海一、體格檢查的方法，淺部觸診是指深度1cm左右的觸診。2）戴手套：一定要掌握3）電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸4）簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期5）心電圖機：知道幾個電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了（電極顏色相對應(yīng)）6）換藥：別忘了準(zhǔn)備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時敷料粘在傷口上怎么辦（保持創(chuàng)口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別；了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）7）手術(shù)衣與隔離衣：穿隔離衣：手提衣領(lǐng)穿左手，折襟系腰半屈肘?？荚嚂r會給你提供聽診部位，要利用部位的導(dǎo)向作用。：舉幾個例子供大家體會一下：胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）心絞痛：24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線：重點寫治療原則，也要有主次。一些基本化驗值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。今年的考試增加了幾個癥狀：皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病便秘與腹瀉：則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊其它不再細述（二）病歷分析一般會有60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷、診斷依據(jù)和進一步檢查。臨床實踐技能考試分三部分，第一站為病史采集和病歷分析，第二站為操作，第三站為聽診、心電圖、X線及今年新增加的CT等。P28512Y溺水少年呼吸停止，心跳仍在的人工呼吸？注意清除呼吸道污物后，加一步“倒水”。慎用止血帶，但對出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，須襯以不料。在大腿中下1/3捆綁止血。P282止血帶的使用方法？一般應(yīng)每小時放松一次，每次放松12min，再次上止血帶。將引流管的外端接長30cm的乳膠橡皮管，再與單向活瓣裝置相接，此時可見氣體隨呼氣或咳嗽動作由單向活瓣自動排出。應(yīng)注意過早、過大的負(fù)壓吸引,可使裂口重新張開。注：對營養(yǎng)不良、切口張力較大等特殊情況可考慮適當(dāng)延長拆線時間。②眼袋手術(shù)、面部瘢痕切除手術(shù)在手術(shù)后46d拆線。碘伏紗布，即浸潤了碘伏的紗布。P249為什么先清創(chuàng)后縫合？清創(chuàng)必須在前，如果不清創(chuàng)而縫合，會造成感染加重?zé)o法愈合。應(yīng)注意完整地分離出具有包膜的脂肪瘤組