工傷認定申請表填表說明5則范文-資料下載頁
2024-10-21 09:12本頁面
【正文】 （一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關(guān)系）等；（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協(xié)議；（三）與受傷人有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監(jiān)察訴請，也可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實勞動關(guān)系的證據(jù)進行提供。三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門急診治療出具的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章”。四、申請因工死亡認定，還應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機構(gòu)出具的搶救記錄、醫(yī)學(xué)死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。五、不同受傷事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；（二）發(fā)生交通事故而受傷的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；（三）因工外出發(fā)生事故受傷的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會議通知等）；（四）受傷人為維護國家利益、公共利益而受傷的，應(yīng)提交公安機關(guān)或有關(guān)部門的認定或處理結(jié)論；（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交申請人職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護檔案等；（六）申請人因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具的有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致受傷的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。六、申請人委托代理人申請工傷認定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證等證明材料。七、詳細記錄事故發(fā)生的經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時間、地點（場所）、當(dāng)時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。注：此頁由用人單位填寫。注：此頁由個人申請方填寫。復(fù)
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