工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說明5則范文-資料下載頁
2025-10-12 09:12本頁面
【正文】 （一）加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系）等；（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協(xié)議；（三）與受傷人有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障監(jiān)察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請(qǐng)，也可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（職業(yè)病診斷鑒定書）。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門急診治療出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章”。四、申請(qǐng)因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的搶救記錄、醫(yī)學(xué)死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口注銷登記及火化證明等。五、不同受傷事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。（一）用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；（二）發(fā)生交通事故而受傷的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；（三）因工外出發(fā)生事故受傷的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對(duì)方單位出具的有關(guān)證據(jù)（如：會(huì)議通知等）；（四）受傷人為維護(hù)國家利益、公共利益而受傷的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或處理結(jié)論；（五）診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交申請(qǐng)人職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等；（六）申請(qǐng)人因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具的有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致受傷的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。六、申請(qǐng)人委托代理人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證等證明材料。七、詳細(xì)記錄事故發(fā)生的經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)（場所）、當(dāng)時(shí)所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位程度以及對(duì)照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。注：此頁由用人單位填寫。注：此頁由個(gè)人申請(qǐng)方填寫。復(fù)
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1