工傷認定申請表(20xx版)-資料下載頁
2025-08-05 05:45本頁面
【正文】 疾病名稱接觸職業(yè)病 危 害 時 間接觸職業(yè)病 危害崗位職業(yè)病名稱受傷害經(jīng)過簡述： 受傷害職工或親屬意見：簽 字:年 月 日用人單位意見(本欄由用人單位寫明受傷害經(jīng)過是否屬實，是否同意認定為工傷，用人單位蓋章未簽署意見的，視為同意認定為工傷。)情況屬實，同意認定為工傷。法人代表簽字（印章）： 單位公章：年 月 日附一：用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件粘貼處附二：勞動合同或其他建立勞動關(guān)系的有效證明粘貼處附三：受傷職工身份證復(fù)印件粘貼處附四：診斷證明和診療資料粘貼處附五：受傷職工考勤記錄、作息時間粘貼處附六：證人證言證言內(nèi)容：證明人簽名證明人身份證復(fù)印件粘貼處 （單位加蓋公章）時間工作單位工作部門聯(lián)系電話證言內(nèi)容證明人簽名證明人身份證復(fù)印件粘貼處 （單位加蓋公章）時間工作單位工作部門聯(lián)系電話附七：其他證明材料粘貼處11
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