【工傷認(rèn)定文書(shū)】工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)-資料下載頁(yè)
2025-09-19 15:23本頁(yè)面
【正文】 料。 五、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表下載、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范文。 ： ： 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人：性別：__年__月__日出生 民族：住__市__街，身份證號(hào)碼：__，是__公司職工。聯(lián)系電話： 被申請(qǐng)人：__公司，地址：__ 法定代表人：__任__職務(wù)。聯(lián)系電話： 請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__（時(shí)間）受傷為工傷。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是__公司職工，于__年__月被招入公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條第2款規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致 __市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人（簽字）： __年__月__日 第6頁(yè) 共6
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