個(gè)人工傷認(rèn)定申請書-資料下載頁
2024-10-11 10:48本頁面
【正文】 進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！此致申請人(簽字)：劉志兵年月日第四篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請書參考格式個(gè)人工傷認(rèn)定申請書參考格式濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局：首先寫明受傷害職工基本信息。（主要寫明：什么時(shí)間來本單位工作，在什么部門從事什么崗位，具體的工種或職務(wù)，以及上下班作息時(shí)間。）第二段寫明事故經(jīng)過（寫明：事故發(fā)生具體時(shí)間如*年*月*日*時(shí)*分，在什么地點(diǎn)，做什么工作時(shí)因?yàn)槭裁丛虬l(fā)生什么事故。詳細(xì)寫清發(fā)生事故時(shí)的具體情況。上下班路上交通事故的還應(yīng)當(dāng)寫明自己的行車路線、單位地址、家庭住址、事故發(fā)生地址等。）第三段寫明診療經(jīng)過（主要寫明：何時(shí)首次到哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體診斷，以及受傷后的整個(gè)診療經(jīng)過。）第四段寫明根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三章十四條或第十五條哪一項(xiàng)申請認(rèn)定或視同工傷。最后手寫簽名蓋手印并寫明申請時(shí)間第五篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請書工傷認(rèn)定申請書（個(gè)人）申請人：王某性別：男身份證號(hào)碼： 家庭住址：聯(lián)系電話：131*****用人單位：單位地址： 法人代表：單位聯(lián)系電話請求事項(xiàng)申請認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷事實(shí)情況2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。此致敬禮申請人：王某（按手?。?013年1月15日
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