個(gè)人工傷認(rèn)定申請書-閱讀頁
2024-10-11 10:48本頁面
【正文】 籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼： ***018，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。被申請人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。事實(shí)與理由：申請人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。診斷為頭皮裂傷。全身多處軟組織傷。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。診斷為腦外傷后綜合癥。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。（主要寫明：什么時(shí)間來本單位工作，在什么部門從事什么崗位，具體的工種或職務(wù)，以及上下班作息時(shí)間。詳細(xì)寫清發(fā)生事故時(shí)的具體情況。）第三段寫明診療經(jīng)過（主要寫明：何時(shí)首次到哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體診斷，以及受傷后的整個(gè)診療經(jīng)過。最后手寫簽名蓋手印并寫明申請時(shí)間第五篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請書工傷認(rèn)定申請書（個(gè)人）申請人：王某性別：男身份證號(hào)碼： 家庭住址：聯(lián)系電話：131*****用人單位：單位地址： 法人代表：單位聯(lián)系電話請求事項(xiàng)申請認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷事實(shí)情況2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害
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